2) толтеродин (+)
3) метоклопрамид
4) празозин
Толтеродин является правильным выбором, поскольку гиперрефлекторному мочевому пузырю соответствует нейрогенная детрузорная гиперактивность — непроизвольные сокращения детрузора во время фазы наполнения, выявляемые при уродинамическом исследовании. Клинически она проявляется императивными позывами, учащённым мочеиспусканием, ноктурией и ургентным недержанием; возможны уменьшение цистометрической ёмкости и патологическое повышение внутрипузырного давления. Антимускариновые препараты относятся к терапии первой линии при этом варианте нарушения накопительной функции.
Толтеродин конкурентно блокирует мускариновые холинорецепторы, препятствуя парасимпатической стимуляции детрузора. В результате уменьшаются частота и амплитуда непроизвольных сокращений, увеличивается функциональная ёмкость мочевого пузыря и снижается выраженность ургентности и эпизодов недержания. Ацеклидин, напротив, является холиномиметиком и усиливает сокращение детрузора, поэтому может усугубить симптомы гиперактивности; празозин снижает сопротивление в области выходного отдела, но не подавляет детрузорную гиперактивность, а метоклопрамид не влияет на механизмы накопления мочи.
| Состояние | Ведущие проявления | Уродинамический или клинический признак | Основной терапевтический принцип |
|---|---|---|---|
| Нейрогенная детрузорная гиперактивность | Ургентность, поллакиурия, ургентное недержание | Непроизвольные сокращения детрузора в фазе наполнения | Антимускариновая терапия, включая толтеродин |
| Идиопатический гиперактивный мочевой пузырь | Аналогичные симптомы накопления без установленного неврологического заболевания | Диагноз преимущественно клинический; детрузорная гиперактивность может отсутствовать | Поведенческая терапия, антимускариновые препараты или агонисты β3-адренорецепторов |
| Гипоактивность или арефлексия детрузора | Затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения, задержка мочи | Слабое либо отсутствующее сокращение детрузора, большой объём остаточной мочи | Обеспечение опорожнения, чаще периодическая катетеризация; холиномиметики имеют ограниченное применение |
| Детрузорно-сфинктерная диссинергия | Прерывистая струя, затруднение опорожнения, возможное недержание | Одновременное сокращение детрузора и наружного сфинктера | Снижение давления и обеспечение адекватного оттока мочи |
| Инфравезикальная обструкция | Слабая струя, натуживание, длительное мочеиспускание | Сниженная скорость потока при повышенном давлении детрузора | Устранение обструкции; α1-адреноблокаторы применяются по соответствующим показаниям |
| Инфекция мочевых путей | Дизурия, учащённое мочеиспускание, надлобковая боль | Пиурия и бактериурия при наличии клинических симптомов | Антибактериальное лечение после клинико-лабораторной оценки |
До начала лечения необходимо оценить объём остаточной мочи, поскольку антимускариновая терапия способна усиливать затруднение опорожнения и провоцировать задержку мочи. К характерным нежелательным эффектам толтеродина относятся сухость во рту, запор, нарушение аккомодации и иногда когнитивные реакции, особенно у пожилых пациентов. При неврогенной дисфункции с высоким внутрипузырным давлением целью лечения является не только уменьшение недержания, но и защита верхних мочевых путей. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии служит основанием для повторной уродинамической оценки и рассмотрения других методов, включая внутридетрузорное введение ботулинического токсина.