2) необходим методом оценки агрегации тромбоцитов 1 раз в 3 месяца
3) необходим методом оценки агрегации тромбоцитов 1 раз в 6 месяцев
4) необходим методом оценки агрегации тромбоцитов 1 раз в год
Клопидогрел является антиагрегантом: после метаболической активации он необратимо блокирует рецепторы P2Y12 к аденозиндифосфату на тромбоцитах. Это препятствует активации комплекса GPIIb/IIIa и снижает агрегацию тромбоцитов на весь период их жизни, поэтому дозу препарата не подбирают по результатам регулярной агрегатометрии. Рутинное исследование агрегации тромбоцитов не имеет доказанной пользы для оценки эффективности вторичной профилактики инсульта и не рекомендуется через фиксированные интервалы.
Таким образом, при стабильном состоянии пациента плановый лабораторный контроль показателей крови для самого факта приема клопидогрела не требуется. Основное значение имеют оценка приверженности, контроль симптомов кровотечения и лекарственных взаимодействий. Общий анализ крови выполняют при наличии клинических показаний, например при кровоточивости, анемии, подозрении на тромбоцитопению или редкую тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру; в этих ситуациях обследование проводят незамедлительно, а не по календарному графику.
| Метод или объект контроля | Роль при терапии клопидогрелом | Тактика |
|---|---|---|
| Агрегация тромбоцитов | Не является обязательным показателем эффективности; результаты зависят от методики и не всегда предсказывают клинический исход | Рутинно не назначается |
| Общий анализ крови | Позволяет выявить анемию, тромбоцитопению и косвенные признаки кровопотери | По исходным показаниям и при появлении симптомов, а не обязательно каждые 3–6 месяцев |
| Коагулограмма: МНО, АЧТВ | Оценивает преимущественно плазменное звено гемостаза и не отражает антиагрегантный эффект клопидогрела | Не используется для титрования дозы препарата |
| Клинические признаки кровотечения | Гематомы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, мелена, гематурия или необычная слабость могут указывать на осложнение | Проводится регулярная клиническая оценка; при симптомах требуется обследование |
| Подозрение на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру | Сочетание тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии, неврологических или почечных нарушений является неотложным признаком | Срочно выполняют общий анализ крови с мазком, биохимические показатели гемолиза и функцию почек; препарат пересматривают |
| Генотипирование CYP2C19 или специализированные тесты функции тромбоцитов | Могут иметь значение при повторных ишемических событиях, высоком риске или сомнениях в эффективности лечения | Используются выборочно, а не как стандартный периодический контроль |
Отсутствие необходимости плановой агрегатометрии отличает клопидогрел от препаратов, дозу которых титруют по лабораторному показателю, например варфарина по МНО. При вторичной профилактике инсульта эффективность лечения оценивают прежде всего по отсутствию новых ишемических событий и соблюдению назначенной схемы. При появлении кровотечения, выраженной слабости, лихорадки или неврологических нарушений требуется внеплановая медицинская оценка. Дополнительное обследование и изменение антитромботической терапии определяются клинической ситуацией.