2) симптом Белла
3) расходящееся косоглазие (+)
4) сходящееся косоглазие
При поражении глазодвигательного нерва (III пары черепных нервов) выключается функция медиальной прямой мышцы, обеспечивающей приведение глазного яблока кнутри. Сохраняющаяся активность латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом, оттягивает глаз кнаружи, поэтому формируется расходящееся косоглазие (экзотропия). Дополнительно из-за выпадения иннервации верхней и нижней прямых, а также нижней косой мышц глаз обычно занимает положение кнаружи и книзу .
Полное поражение III нерва сопровождается птозом вследствие паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, ограничением движений глаза вверх, вниз и кнутри. При вовлечении парасимпатических волокон, проходящих поверхностно в составе нерва, возникает мидриаз и ослабление или отсутствие реакции зрачка на свет. Симптом Белла относится преимущественно к периферическому поражению лицевого нерва, а сходящееся косоглазие характерно для поражения отводящего нерва; слезотечение не является ведущим признаком дисфункции глазодвигательного нерва.
| Поражённая структура | Основное нарушение | Положение глаза или характер косоглазия | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Глазодвигательный нерв (III пара) | Выпадение приведения, подъёма и опускания глазного яблока | Глаз отклонён кнаружи и книзу; расходящееся косоглазие | Птоз; при поражении парасимпатических волокон — мидриаз и арефлексия зрачка на свет |
| Отводящий нерв (VI пара) | Паралич латеральной прямой мышцы, нарушение отведения | Сходящееся косоглазие, усиливающееся при взгляде в сторону поражения | Горизонтальная диплопия, особенно при взгляде вдаль |
| Блоковый нерв (IV пара) | Поражение верхней косой мышцы | Вертикальная или торсионная девиация; глаз чаще занимает положение кверху и кнутри | Диплопия при взгляде вниз; компенсаторный наклон головы в противоположную сторону |
| Лицевой нерв (VII пара) | Периферический парез мимической мускулатуры | Косоглазие не является ведущим проявлением | Неполное смыкание век, феномен Белла, возможны слезотечение или сухость глаза |
| Парасимпатические волокна III нерва | Нарушение сокращения сфинктера зрачка | Положение глазного яблока может быть сохранено при изолированном поражении волокон | Мидриаз, снижение или отсутствие фотореакции и аккомодации |
| Неполное или ишемическое поражение III нерва | Избирательное вовлечение отдельных двигательных или вегетативных волокон | Частичная офтальмоплегия, степень девиации вариабельна | При микрососудистом поражении зрачок нередко сохранён; при компрессии часто рано возникает мидриаз |
Расходящееся косоглазие является следствием дисбаланса между сохранённой латеральной прямой и парализованной медиальной прямой мышцей. Внезапное возникновение пареза III нерва, особенно с мидриазом, требует неотложного исключения компрессии нерва, прежде всего аневризмой задней соединительной артерии. Для уточнения уровня поражения оценивают движения глаз, положение век, размер и фотореакции зрачков, а также наличие диплопии и других очаговых неврологических симптомов.