2) нижней косой
3) наружной прямой (+)
4) верхней прямой
Отводящий нерв (VI пара черепных нервов) является двигательным и иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Эта мышца обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи. При её денервации преобладает действие медиальной прямой мышцы, поэтому глаз отклоняется кнутри, формируя сходящееся косоглазие (эзотропию).
Основной клинический признак поражения — горизонтальная бинокулярная диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражённой мышцы и при рассматривании удалённых объектов. При осмотре выявляется ограничение или отсутствие отведения глазного яблока; больной нередко компенсаторно поворачивает голову в сторону поражения, чтобы уменьшить диплопию. Зрачковые реакции и движения глаза вверх и вниз обычно сохраняются, поскольку отводящий нерв не содержит парасимпатических волокон и не иннервирует вертикальные мышцы.
Поражение ядра VI нерва в мосту может сопровождаться не только слабостью наружной прямой мышцы, но и нарушением содружественного взгляда в сторону очага, поскольку ядро связано с парамедианной ретикулярной формацией и контралатеральным глазодвигательным ядром. При поражении ствола нерва клиническая картина чаще ограничивается ипсилатеральным парезом отведения, однако возможны сочетания с поражением лицевого нерва, кавернозного синуса или орбитальных структур. Такое разграничение важно для топической диагностики и выбора нейровизуализации.
| Состояние | Нарушенное движение | Положение глаза или характер диплопии | Диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Периферическое поражение VI нерва | Ослабление отведения | Эзотропия; горизонтальная диплопия усиливается при взгляде в сторону поражения | Изолированный парез наружной прямой мышцы, вертикальные движения сохранены |
| Поражение ядра VI нерва | Нарушение содружественного взгляда в сторону очага | Неспособность обоих глаз совместно отвести взгляд к поражённой стороне | Возможны ипсилатеральный парез лицевого нерва и другие мостовые симптомы |
| Поражение III нерва | Нарушаются приведение, подъём и опускание глаза | Расходящееся косоглазие, часто птоз; при вовлечении волокон — мидриаз | Положение вниз и кнаружи более характерно для глазодвигательного нерва |
| Поражение IV нерва | Слабость верхней косой мышцы | Вертикальная или торсионная диплопия, особенно при взгляде вниз | Трудности при спуске по лестнице; компенсаторный наклон головы |
| Межъядерная офтальмоплегия | Нарушение приведения глаза при взгляде в сторону | Диплопия при боковом взгляде, нистагм отводящегося глаза | Поражение медиального продольного пучка; конвергенция может сохраняться |
| Миастения гравис | Непостоянная слабость различных глазодвигательных мышц | Флюктуирующая диплопия и птоз без стабильной анатомической закономерности | Утомляемость симптомов, вариабельность при повторном осмотре, отсутствие фиксированного соответствия одной паре нервов |
Для подтверждения пареза оценивают движения глаз в девяти диагностических позициях, проводят пробу с прикрытием глаза и исследуют характер отклонения при взгляде в разные стороны. Внезапное изолированное поражение у взрослых может быть связано с микроангиопатией, однако при прогрессировании, болевом синдроме, множественном поражении черепных нервов или признаках внутричерепной гипертензии необходима срочная МРТ. Лечение направляют на причину заболевания; для временного уменьшения диплопии применяют окклюзию одного глаза или призматическую коррекцию. Во многих микроангиопатических случаях функция восстанавливается в течение нескольких месяцев.