2) анксиолитики
3) антидепрессанты (+)
4) миорелаксанты
Антидепрессанты являются основой профилактической фармакотерапии хронической головной боли напряжения. Наиболее изучен амитриптилин — трициклический антидепрессант, уменьшающий частоту и интенсивность головной боли, а также потребность в анальгетиках. Его профилактическое действие проявляется независимо от наличия депрессивного расстройства, поэтому препарат назначают и пациентам без клинически выраженной депрессии.
Терапевтический эффект связан с торможением обратного захвата серотонина и норадреналина и усилением нисходящих антиноцицептивных влияний в центральной нервной системе. Это способствует уменьшению центральной сенситизации — повышенной возбудимости нейронов, обрабатывающих болевые импульсы, которая играет существенную роль в хронизации головной боли напряжения. Дополнительное значение имеют нормализация сна, снижение тревожно-депрессивной симптоматики и уменьшение эмоционально обусловленного мышечного напряжения.
Амитриптилин обычно начинают применять с небольшой вечерней дозы с последующим постепенным титрованием с учётом эффективности и переносимости. Анксиолитики не подходят для длительной профилактики из-за риска седации, лекарственной зависимости и отсутствия убедительного влияния на частоту головной боли; миорелаксанты также не рекомендуются как стандартное профилактическое средство. Частое использование анальгетиков следует ограничивать, поскольку оно может привести к лекарственно-индуцированной головной боли.
| Критерий | Хроническая головная боль напряжения | Мигрень или другое состояние | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Частота | Не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев | При хронической мигрени также не менее 15 дней, но минимум 8 дней имеют мигренозные признаки | Дневник головной боли помогает установить частоту и фенотип приступов |
| Характер боли | Давящая или стягивающая, обычно двусторонняя | При мигрени чаще пульсирующая и нередко односторонняя | Качественная характеристика боли является ключевой частью клинической диагностики |
| Интенсивность | Обычно слабая или умеренная | При мигрени чаще умеренная или выраженная | Выраженная внезапная боль требует исключения вторичной причины |
| Физическая активность | Обычная ходьба и подъём по лестнице не усиливают боль | Мигренозная боль обычно усиливается при повседневной активности | Позволяет дифференцировать основные первичные цефалгии |
| Сопутствующие симптомы | Нет рвоты; возможны фотофобия или фонофобия, но не одновременно | При мигрени характерны тошнота, рвота, сочетание фото- и фонофобии | Наличие выраженных вегетативных симптомов свидетельствует в пользу мигрени |
| Избыточный приём препаратов | Может поддерживать хронизацию боли | Лекарственно-индуцированная головная боль связана с регулярным чрезмерным применением средств для купирования приступов | Необходимо учитывать число дней приёма анальгетиков и комбинированных препаратов |
| Профилактическая терапия | Препаратом первой линии считается амитриптилин | При мигрени выбор профилактики включает и другие классы препаратов | Лечение определяется типом головной боли, сопутствующими заболеваниями и переносимостью |
Диагноз хронической головной боли напряжения устанавливают клинически после исключения вторичной цефалгии и лекарственного абузуса. Согласно Международной классификации головных болей, заболевание характеризуется болью не менее 15 дней в месяц более 3 месяцев. Медикаментозную профилактику целесообразно сочетать с нормализацией сна, регулярной физической активностью, управлением стрессом и когнитивно-поведенческими методами. Эффективность оценивают по дневнику головной боли, учитывая изменение числа болевых дней, интенсивности боли и потребности в препаратах для купирования приступов.