2) атипичных нейролептиков
3) типичных нейролептиков (+)
4) анксиолитиков
При синдроме паркинсонизма противопоказано назначение типичных нейролептиков, поскольку они преимущественно блокируют дофаминовые D2-рецепторы в нигростриарной системе. Это уменьшает дофаминергическую передачу в базальных ганглиях и усиливает основные двигательные проявления паркинсонизма: брадикинезию, мышечную ригидность, тремор покоя и постуральную неустойчивость. Наиболее выраженный риск характерен для галоперидола, трифлуоперазина, флуфеназина и других препаратов с сильной D2-блокадой.
Дофаминергическая блокада может вызвать лекарственно-индуцированный паркинсонизм либо декомпенсировать уже существующую болезнь Паркинсона. Для лекарственного варианта типичны начало симптомов после назначения нейролептика, нередко симметричное вовлечение конечностей и связь выраженности нарушений с дозой препарата; после отмены причинного средства симптомы обычно регрессируют в течение недель или месяцев, хотя препарат может выявить латентное нейродегенеративное заболевание. Поэтому при психотических симптомах у пациента с паркинсонизмом предпочтение отдают средствам с минимальным влиянием на нигростриарную передачу.
Атипичные нейролептики не являются полностью безопасными: рисперидон и оланзапин также способны ухудшать двигательную симптоматику, особенно в высоких дозах. При необходимости лечения психоза при болезни Паркинсона чаще рассматривают клозапин или кветиапин, а в отдельных клинических ситуациях — пимавансерин, если он доступен и разрешён к применению. Ингибиторы обратного захвата серотонина и анксиолитики не обладают прямой выраженной D2-блокадой, поэтому не относятся к абсолютным противопоказаниям, хотя требуют оценки риска тремора, сонливости, падений и лекарственных взаимодействий.
| Группа или ситуация | Основной механизм | Влияние на паркинсонизм | Тактика |
|---|---|---|---|
| Типичные нейролептики | Выраженная блокада D2-рецепторов в нигростриарном пути | Усиление брадикинезии, ригидности и тремора; возможен лекарственный паркинсонизм | Избегать; при возможности отменить или заменить препарат |
| Рисперидон, оланзапин | Блокада D2-рецепторов при меньшей, чем у типичных средств, селективности | Могут ухудшать двигательную симптоматику, особенно при увеличении дозы | Не являются препаратами выбора при психозе на фоне болезни Паркинсона |
| Кветиапин | Относительно слабое и быстро обратимое влияние на D2-рецепторы | Низкий риск экстрапирамидных расстройств в терапевтических дозах | Один из вариантов коррекции психотических симптомов при паркинсонизме |
| Клозапин | Преимущественное влияние на серотонинергические и некоторые дофаминовые рецепторы без выраженной стойкой D2-блокады | Обычно не усиливает паркинсонизм; эффективен при психозе | Применяется при строгом контроле общего анализа крови из-за риска агранулоцитоза |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина | Повышение серотонинергической передачи за счёт блокады обратного захвата серотонина | Не вызывают типичного дофаминоблокирующего паркинсонизма; возможны тремор и акатизия | Могут назначаться по показаниям, с контролем переносимости |
| Анксиолитики | Чаще усиление ГАМК-ергического торможения или иное снижение тревожности | Не блокируют D2-рецепторы; возможны сонливость, атаксия и повышение риска падений | Назначать осторожно, особенно у пожилых пациентов |
Ключевой принцип лечения паркинсонизма — устранение препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы, если это клинически возможно. При внезапном ухудшении движений необходимо уточнить лекарственный анамнез, включая противорвотные средства с дофаминоблокирующим действием, например метоклопрамид и прохлорперазин. Сохранение симптомов после отмены нейролептика требует исключения болезни Паркинсона или другого нейродегенеративного синдрома. Самостоятельная отмена антипсихотической терапии недопустима и должна проводиться под наблюдением врача.