2) варолиев мост
3) зрительный бугор
4) продолговатый мозг (+)
Вклинение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие представляет собой каудальное смещение структур задней черепной ямки. При этом миндалины мозжечка оказываются в непосредственной близости к продолговатому мозгу и могут сдавливать его, а также нарушать ток ликвора на уровне краниовертебрального перехода. Поэтому правильным является ответ, соответствующий продолговатому мозгу.
Продолговатый мозг содержит жизненно важные центры регуляции дыхания и кровообращения, ядра IX–XII пар черепных нервов и проводящие пути. Его компрессия проявляется нарушением сознания, дисфагией, дисфонией, расстройством кашлевого и глоточного рефлексов, патологическим дыханием, брадикардией, артериальной гипертензией с последующей гемодинамической нестабильностью. При прогрессировании возможно угнетение дыхания и остановка сердца, что делает каудальное вклинение неотложным жизнеугрожающим состоянием.
Наиболее информативным методом диагностики является срочная магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга с оценкой задней черепной ямки, большого затылочного отверстия, ликворных пространств и признаков компрессии ствола. Для мальформации Киари I традиционно используют смещение миндалин ниже линии Мак-Рея более чем на 5 мм, однако при остром внутричерепном вклинении решающее значение имеют клиническая динамика, деформация ствола, облитерация ликворных пространств и наличие дислокации, а не только числовой показатель.
| Вид дислокации | Направление смещения | Преимущественно сдавливаемые структуры | Типичные клинические проявления | Ключевые признаки нейровизуализации |
|---|---|---|---|---|
| Тонзиллярное вклинение | Каудальное, через большое затылочное отверстие | Продолговатый мозг, верхние отделы шейного спинного мозга, ликворные пути | Дисфагия, дисфония, нарушения дыхания и сердечного ритма, угнетение сознания | Опущение миндалин, сужение краниовертебрального перехода, компрессия ствола и облитерация ликворных пространств |
| Подсерповидное вклинение | Под серп большого мозга в противоположное полушарие | Поясная извилина, передняя мозговая артерия | Контралатеральная слабость в ноге, нарушения поведения и сознания | Смещение срединных структур и субфальцинальная дислокация |
| Ункалъное транстенториальное вклинение | Медиальное смещение крючка височной доли через вырезку намета | Средний мозг, III черепной нерв, задняя мозговая артерия | Мидриаз и птоз на стороне поражения, нарушение сознания, контралатеральный гемипарез | Смещение среднего мозга, компрессия цистерн основания, иногда кровоизлияния Кернохана |
| Центральное транстенториальное вклинение | Каудальное смещение диэнцефальных и стволовых структур | Таламус, средний мозг, восходящая активирующая система | Прогрессирующее угнетение сознания, патологические двигательные реакции, изменения зрачков и дыхания | Вертикальная дислокация ствола, сужение базальных цистерн, гидроцефалия или ее усиление |
| Восходящее мозжечковое вклинение | Краниальное смещение мозжечка через вырезку намета | Средний мозг, верхние отделы моста, глубокие вены | Атаксия, нарушение сознания, глазодвигательные расстройства, признаки поражения ствола | Подъем червя и полушарий мозжечка, компрессия четверохолмной цистерны |
| Транскалвариальная дислокация | Смещение мозга через дефект костей черепа | Корковые отделы и подлежащие сосуды | Очаговый неврологический дефицит, судороги, локальное нарушение сознания | Выбухание мозговой ткани через костный дефект, отек и ишемические изменения |
Тонзиллярное вклинение чаще возникает при объемных процессах или выраженном отеке в задней черепной ямке, реже является проявлением врожденной мальформации краниовертебрального перехода. Лечение направлено на немедленное устранение причины внутричерепной гипертензии, поддержание дыхания и кровообращения, а при необходимости — на декомпрессию задней черепной ямки или удаление объемного образования. При подозрении на компрессию продолговатого мозга противопоказаны промедление с нейровизуализацией и выполнение люмбальной пункции до исключения масс-эффекта.