2) иминостильбены (карбамазепин) + зонисамид + фенитоин
3) фенобарбитал + фенитоин + этосуксимид
4) препараты вальпроевой кислоты + топирамат + леветирацетам (+)
Препараты вальпроевой кислоты, топирамат и леветирацетам относятся к противоэпилептическим средствам широкого спектра действия и могут применяться при различных типах эпилептических приступов. Их эффективность связана с воздействием на несколько механизмов формирования и распространения патологической нейрональной активности. Вальпроаты усиливают ГАМК-ергическое торможение и влияют на потенциалзависимые натриевые и кальциевые каналы; топирамат блокирует натриевые каналы, усиливает действие ГАМК и снижает глутаматергическую передачу через AMPA/каинатные рецепторы; леветирацетам связывается с белком синаптических везикул SV2A и модулирует высвобождение нейромедиаторов.
Широкий спектр особенно важен при генерализованных и комбинированных формах эпилепсии, а также в ситуациях, когда точная классификация приступов первоначально затруднена. Напротив, некоторые препараты преимущественно эффективны при определённых типах приступов: карбамазепин и фенитоин традиционно используются главным образом при фокальных и фокально-билатеральных тонико-клонических приступах, а этосуксимид имеет узкую направленность на абсансы. Более того, блокаторы натриевых каналов, включая карбамазепин и фенитоин, способны усугублять некоторые генерализованные приступы, прежде всего абсансы и миоклонии, поэтому не считаются универсальными средствами.
| Препарат/группа | Основные механизмы | Спектр применения | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Вальпроаты | Усиление ГАМК-ергического торможения, влияние на Na+ и Ca2+-каналы | Фокальные и различные генерализованные приступы | Классический препарат широкого спектра; применение ограничивается рядом важных нежелательных эффектов и репродуктивных рисков |
| Топирамат | Блокада Na+-каналов, усиление ГАМК-А-рецепторной передачи, подавление AMPA/каинатных рецепторов | Фокальные и генерализованные приступы | Мультимодальный механизм действия |
| Леветирацетам | Связывание с SV2A и модуляция синаптического высвобождения медиаторов | Фокальные, миоклонические и генерализованные тонико-клонические приступы | Минимум фармакокинетических лекарственных взаимодействий |
| Карбамазепин | Преимущественная блокада потенциалзависимых Na+-каналов | Главным образом фокальные приступы | Может ухудшать течение некоторых генерализованных эпилепсий |
| Фенитоин | Стабилизация инактивированного состояния Na+-каналов | Преимущественно фокальные и тонико-клонические приступы | Не является универсальным средством при генерализованных формах |
| Этосуксимид | Блокада Т-типа Ca2+-каналов таламических нейронов | Абсансы | Пример противоэпилептического препарата узкого спектра |
Выбор противоэпилептической терапии определяется прежде всего типом приступов, типом эпилепсии или эпилептического синдрома, возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и профилем безопасности препарата. Средства широкого спектра позволяют воздействовать на несколько звеньев эпилептогенеза и эффективны при разных фенотипах приступов. При этом понятие широкий спектр не означает взаимозаменяемость препаратов: конкретное средство выбирают с учётом индивидуальных противопоказаний, лекарственных взаимодействий и риска ухудшения отдельных типов приступов. Особое значение при назначении вальпроатов имеет оценка репродуктивных и тератогенных рисков.