2) неконтролируемое артериальное давление
3) повышенный уровень гематокрита (+)
4) бронхиальная астма, ассоциированная с нестероидными противовоспалительными средствами
Повышенный гематокрит сам по себе не является противопоказанием к назначению ацетилсалициловой кислоты. Напротив, гемоконцентрация повышает вязкость крови и может способствовать артериальному тромбозу. При истинной полицитемии у пациентов без высокого риска кровотечения низкие дозы ацетилсалициловой кислоты применяются для профилактики тромботических осложнений, однако основным методом контроля гематокрита остаётся терапевтическая флеботомия; целевой уровень обычно составляет менее 45%.
Высокий гематокрит требует выяснения причины: он может быть связан с истинной полицитемией, хронической гипоксией, курением, обезвоживанием или вторичным эритроцитозом. Решение о назначении антиагреганта принимают с учётом показаний, риска кровотечения, наличия язвенной болезни и других факторов, а не только по величине гематокрита. В отличие от этого, активное язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки, неконтролируемая артериальная гипертензия и аспирин-индуцированное респираторное заболевание существенно повышают риск осложнений.
| Состояние | Механизм риска при применении ацетилсалициловой кислоты | Клиническая оценка и тактика |
|---|---|---|
| Язвенная болезнь в фазе обострения | Подавление синтеза гастропротективных простагландинов и ингибирование функции тромбоцитов увеличивают вероятность эрозивно-язвенного кровотечения. | Противопоказание или существенное ограничение до заживления язвы и коррекции факторов риска; оценивают необходимость гастропротекции. |
| Неконтролируемая артериальная гипертензия | Высокое пульсовое и сосудистое давление повышает риск внутричерепного и другого значимого кровотечения на фоне антиагрегантной терапии. | Сначала требуется стабилизация артериального давления; возможность дальнейшего назначения оценивают индивидуально. |
| Аспирин-ассоциированное респираторное заболевание | Ингибирование ЦОГ-1 снижает образование простаноидов и усиливает метаболический сдвиг в сторону цистеиниловых лейкотриенов, вызывая бронхоспазм. | Типичны бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость НПВС; ацетилсалициловую кислоту избегают, если нет специализированной десенситизации. |
| Повышенный гематокрит | Отражает увеличение клеточной массы или гемоконцентрацию и связан преимущественно с повышением вязкости крови и тромботического риска, а не с прямым усилением действия ацетилсалициловой кислоты. | Не является самостоятельным противопоказанием; необходимо установить причину эритроцитоза и одновременно оценить риск кровотечения. |
| Истинная полицитемия | Клональная пролиферация клеток миелоидного ростка приводит к увеличению тромботического риска; при этом возможна и геморрагическая предрасположенность. | При отсутствии противопоказаний часто используют низкодозовую ацетилсалициловую кислоту совместно с контролем гематокрита и наблюдением гематолога. |
| Активное кровотечение или выраженная тромбоцитопения | Дополнительное подавление агрегации тромбоцитов может усилить уже имеющийся геморрагический синдром. | Требуется коррекция причины кровотечения и оценка показаний к антиагрегантной терапии. |
Таким образом, повышенный гематокрит характеризует тромботический риск и требует диагностического поиска, но не исключает применение ацетилсалициловой кислоты. Наиболее опасны состояния, при которых нарушается гемостаз или повышается вероятность кровотечения и бронхоспазма. Перед назначением препарата необходимо сопоставить ожидаемую пользу профилактики ишемических событий с индивидуальным риском геморрагических осложнений.