2) возраст старше 80 лет
3) младенческий возраст
4) неконтролируемая артериальная гипертензия
Подозрение на значительную интракраниальную гипертензию является противопоказанием к поясничной пункции прежде всего тогда, когда она обусловлена объёмным внутричерепным процессом, окклюзионной гидроцефалией или выраженным отёком мозга. Удаление ликвора из поясничной цистерны может резко изменить градиент давления между черепом и позвоночным каналом и привести к каудальному смещению головного мозга — транстенториальному или тонзиллярному вклинению с компрессией ствола мозга. Это осложнение потенциально смертельно.
Перед пункцией необходимо оценить признаки масс-эффекта: угнетение сознания, очаговый неврологический дефицит, застойные диски зрительных нервов, повторную рвоту, недавно возникший эпилептический приступ, выраженную дисфункцию глазодвигательных нервов. При их наличии показаны нейровизуализация и исключение противопоказаний по данным КТ или МРТ; при подозрении на инфекцию центральной нервной системы антибактериальную терапию не следует необоснованно откладывать. Само повышение давления ликвора, например при идиопатической внутричерепной гипертензии, не всегда запрещает пункцию: после исключения объёмного процесса она может использоваться для подтверждения диагноза и временного снижения давления.
| Ситуация | Риск при поясничной пункции | Тактика |
|---|---|---|
| Объёмное образование мозга | Формирование градиента давления и вклинение мозговых структур | Пункцию отложить; выполнить КТ или МРТ и лечить причину масс-эффекта |
| Окклюзионная гидроцефалия | Резкое смещение ликвора ниже блока с угрозой дислокации ствола | Нейрохирургическая оценка и восстановление ликвороциркуляции |
| Выраженный диффузный отёк мозга | Снижение поясничного ликворного давления усиливает краниоспинальный градиент | Пункция противопоказана до стабилизации состояния и исключения дислокации |
| Нарушение сознания, очаговый дефицит, недавний судорожный приступ | Клинические признаки возможного масс-эффекта или внутричерепного процесса | Сначала нейровизуализация; решение о пункции принимают после оценки риска |
| Застойные диски зрительных нервов | Маркер повышения внутричерепного давления, особенно при сочетании с другими симптомами | Исключить объёмное образование и нарушение оттока ликвора |
| Идиопатическая внутричерепная гипертензия без масс-эффекта | Риск вклинения отсутствует после подтверждения проходимости ликворных путей | Пункция может быть диагностической или лечебной по показаниям |
| Коагулопатия или выраженная тромбоцитопения | Опасность спинальной эпидуральной гематомы | Скорректировать гемостаз либо выбрать альтернативный метод диагностики |
| Младенческий возраст, пожилой возраст, неконтролируемая гипертензия | Не являются самостоятельными абсолютными противопоказаниями; риск определяется общим состоянием | Проводить пункцию по показаниям после оценки гемодинамики, неврологического статуса и гемостаза |
Ключевым принципом безопасности является исключение внутричерепного масс-эффекта до забора ликвора. Нормальный или неопределённый результат осмотра глазного дна не исключает опасную патологию, поэтому учитывают совокупность клинических данных. Возраст сам по себе не ограничивает выполнение процедуры, а артериальную гипертензию обычно корректируют как сопутствующее состояние. При наличии признаков дислокации мозга поясничная пункция должна быть заменена срочной нейровизуализацией и специализированным лечением.