2) инфаркт миокарда в анамнезе
3) брадиаритмия менее 50 ударов в мин (+)
4) язвенная болезнь желудка
Центральные ингибиторы холинэстеразы — донепезил, ривастигмин и галантамин — повышают концентрацию ацетилхолина в синапсах, улучшая холинергическую передачу при деменции альцгеймеровского типа. Однако усиление холинергических влияний распространяется не только на центральную нервную систему: стимуляция М2-холинорецепторов сердца повышает вагусное воздействие на синусовый и атриовентрикулярный узлы, что может приводить к урежению ритма и замедлению проводимости.
Частота сердечных сокращений менее 50 в минуту указывает на выраженную брадикардию и повышает риск слабости, головокружения, синкопальных состояний, пауз ритма, атриовентрикулярной блокады и падений после начала терапии. Поэтому клинически значимая брадиаритмия является противопоказанием либо строгим ограничением к назначению препаратов этой группы; перед лечением необходимы оценка пульса, ЭКГ и, при наличии симптомов или нарушений проводимости, консультация кардиолога.
Инфаркт миокарда в анамнезе сам по себе не является абсолютным противопоказанием, если отсутствуют активная ишемия, сердечная недостаточность или нарушения ритма. Перегрузка правых отделов сердца также требует оценки сердечно-сосудистого риска, но не относится к специфическим противопоказаниям. Язвенная болезнь может обостряться вследствие усиления холинергической стимуляции желудочной секреции и требует осторожности, однако главным прямым ограничением в представленном перечне остается выраженная брадикардия.
| Состояние | Патофизиологическое значение | Тактика при назначении ингибитора холинэстеразы |
|---|---|---|
| Частота сердечных сокращений менее 50 в минуту | Высокий риск дополнительного вагусного урежения ритма и синкопе | Противопоказание или основание отложить терапию до уточнения причины и коррекции брадикардии |
| Синдром слабости синусового узла | Нарушение автоматизма; возможны паузы, чередование бради- и тахиаритмий | Назначение обычно избегают; необходимы кардиологическая оценка и решение вопроса о кардиостимуляции |
| Атриовентрикулярная блокада II–III степени | Замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам | Высокий риск прогрессирования блокады; препарат не назначают без специальной кардиологической тактики |
| Перенесенный инфаркт миокарда без текущей аритмии | Фактор сердечно-сосудистого риска, но не непосредственная холинергическая блокада проводимости | Возможна терапия при стабильном состоянии и контроле ЭКГ и гемодинамики |
| Перегрузка правых отделов сердца | Может отражать легочную гипертензию или перегрузку объемом, но не определяет специфическое противопоказание | Требуется лечение основного заболевания и оценка функционального состояния сердца |
| Язвенная болезнь желудка | Холинергическая стимуляция может усиливать секрецию кислоты и риск диспепсии или кровотечения | Относительная мера предосторожности: контроль симптомов и гастропротективная терапия по показаниям |
Перед началом лечения следует исключить обратимые причины брадикардии, включая прием β-адреноблокаторов, некоторых антиаритмических препаратов и нарушения функции щитовидной железы. При появлении обморока, выраженной слабости или редкого пульса терапию прекращают до проведения ЭКГ и клинической оценки. У пациентов с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями особенно важен контроль частоты пульса, артериального давления и симптомов нарушения проводимости.