2) выраженная рвота
3) психомоторное возбуждение
4) судорожный приступ
Отёк лёгких при гипертоническом внутримозговом кровоизлиянии является признаком острой дыхательной и нередко сердечно-сосудистой недостаточности. Он может быть кардиогенным вследствие острой левожелудочковой недостаточности или нейрогенным — при выраженной активации симпатоадреналовой системы и резком повышении проницаемости лёгочных сосудов. Нарастающая гипоксемия усугубляет ишемию перифокальной мозговой ткани, способствует увеличению внутричерепного давления и повышает риск вторичного повреждения мозга.
До устранения дыхательной недостаточности такой пациент не должен транспортироваться в обычный неврологический стационар: ему необходимы лечение в отделении реанимации или нейрореанимации, мониторинг газообмена и гемодинамики, кислородотерапия либо респираторная поддержка, а также терапия отёка лёгких и контролируемое снижение артериального давления. Рвота, психомоторное возбуждение и судорожный приступ существенно повышают риск аспирации, травмы и ухудшения неврологического состояния, однако после обеспечения проходимости дыхательных путей, купирования приступа и стабилизации состояния обычно не являются абсолютными препятствиями для срочной транспортировки.
| Состояние | Основная опасность | Тактика перед транспортировкой |
|---|---|---|
| Отёк лёгких | Гипоксемия, острая дыхательная недостаточность, возможная потребность в ИВЛ | Стабилизация в ОРИТ/нейрореанимации; транспортировка в неврологическое отделение противопоказана до компенсации |
| Многократная рвота | Аспирация желудочного содержимого и гипоксия | Положение на боку, санация ротоглотки, противорвотная терапия, оценка защитных рефлексов; при необходимости — защита дыхательных путей |
| Психомоторное возбуждение | Травматизация, срыв контроля артериального давления, усиление внутричерепной гипертензии | Поиск причин, щадящая фиксация при необходимости, контролируемая седация и постоянный мониторинг |
| Судорожный приступ | Гипоксия, метаболический ацидоз, повышение внутричерепного давления | Купирование бензодиазепином или другим противосудорожным средством, контроль дыхания и уровня сознания |
| Нарушение сознания с утратой защитных рефлексов | Обструкция дыхательных путей и аспирация | Оценка по шкале комы Глазго, обеспечение проходимости дыхательных путей, при показаниях — интубация трахеи |
| Гемодинамическая нестабильность | Ухудшение церебральной перфузии, повторное кровоизлияние или прогрессирование отёка мозга | Непрерывное измерение артериального давления, титрованная антигипертензивная терапия и стабилизация перед перевозкой |
Ключевым принципом является приоритет стабилизации функций ABC: проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. При внутримозговом кровоизлиянии любое состояние, сопровождающееся гипоксемией или нестабильной гемодинамикой, может быстро ухудшить неврологический прогноз. Поэтому наличие отёка лёгких определяет необходимость интенсивной терапии, а не обычной транспортировки в профильное отделение. После коррекции дыхательной и гемодинамической недостаточности перевод выполняют под мониторным наблюдением и в сопровождении медицинской бригады.