2) при стафилококковой инфекции
3) у грудных детей
4) у больных с иммунодефицитом
Рецидивирующий гнойный менингит наиболее характерен для пациентов с ликвореей — патологическим истечением спинномозговой жидкости через нос (назальная ликворея) или наружный слуховой проход (ушная ликворея). Обычно причиной служит дефект костей основания черепа, нередко после черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства, хронического среднего отита либо вследствие врождённой аномалии. Через сообщение субарахноидального пространства с носоглоткой или средним ухом бактерии получают возможность восходящего проникновения в оболочки мозга.
Наиболее типичен пневмококковый менингит, поскольку Streptococcus pneumoniae колонизирует верхние дыхательные пути и способен проникать через дефект гемато-ликворного барьера. Ликворея может быть постоянной или интермиттирующей; клинически проявляется прозрачным водянистым отделяемым из одной половины носа или уха, усиливающимся при наклоне головы или натуживании. Повторные эпизоды бактериального менингита, особенно пневмококкового, требуют целенаправленного поиска анатомического дефекта, даже если видимая ликворея отсутствует.
Диагноз гнойного менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости: выявляются нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, снижение концентрации глюкозы и положительные результаты посева или ПЦР. Для подтверждения ликвореи используют определение β2-трансферрина или β-трейс-протеина в отделяемом, а локализацию дефекта устанавливают с помощью тонкосрезовой КТ основания черепа, МРТ или КТ-цистернографии. Иммунодефициты также могут вызывать рецидивирующие менингиты, но при наличии ликвореи ведущим механизмом является именно нарушение анатомического барьера.
| Ситуация или признак | Патогенетический механизм | Диагностические ориентиры и тактика |
|---|---|---|
| Назальная ликворея | Сообщение субарахноидального пространства с полостью носа через дефект передней черепной ямки | Прозрачное одностороннее отделяемое; β2-трансферрин в жидкости, КТ основания черепа; требуется закрытие дефекта |
| Ушная ликворея | Дефект височной кости или внутреннего уха с сообщением со средним ухом | Водянистая оторея, рецидивирующий отит или менингит; КТ височных костей, консультация оториноларинголога и нейрохирурга |
| Посттравматическая или послеоперационная ликворея | Повреждение твёрдой мозговой оболочки и костей основания черепа | Менингит может возникнуть спустя месяцы или годы после травмы; важны анамнез и высокоразрешающая КТ |
| Врождённый дефект основания черепа | Персистирующий канал или аномалия внутреннего уха создают путь для восходящей инфекции | Чаще выявляется в детском возрасте при повторных эпизодах; показана визуализация основания черепа и височных костей |
| Первичный иммунодефицит, аспления, дефицит комплемента | Недостаточная элиминация инкапсулированных бактерий или нарушение комплемент-зависимой защиты | Рецидивы без признаков ликвореи; исследуют общий анализ крови, иммуноглобулины, фракции комплемента, функцию селезёнки |
| Грудной возраст | Незрелость иммунной системы и частая внутриутробная или госпитальная инфекция | Менингит может протекать малосимптомно; возраст сам по себе не объясняет повторяемость заболевания и не исключает ликворею |
| Гнойный ликворный синдром | Бактериальное воспаление мозговых оболочек | Нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок, низкая глюкоза; одновременно проводят антибактериальную терапию и ищут источник рецидива |
При выявлении ликвореи лечение включает немедленную терапию острого менингита и последующее устранение костно-ликворного сообщения. Одной антибактериальной профилактики недостаточно, поскольку сохраняющийся дефект поддерживает риск новых эпизодов. Важны вакцинация против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции, а также оценка иммунного статуса при отсутствии анатомической причины. Рецидивирующий менингит без установленного источника требует повторной нейровизуализации и обследования на скрытую ликворею.