2) лакунарном инсульте
3) эритремии
4) расслоении артерии
Ривароксабан показан для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) при наличии факторов риска, оцениваемых по шкале CHA2DS2-VASc. При ФП нарушается сократимость предсердий, возникает застой крови, преимущественно в ушке левого предсердия, что способствует формированию тромба и последующей кардиоэмболии в церебральные артерии.
Препарат относится к прямым пероральным антикоагулянтам и селективно ингибирует фактор Xa. Это уменьшает образование тромбина и фибрина, препятствуя росту тромба и повторной эмболии. По сравнению с антагонистами витамина K ривароксабан обычно предпочтителен при неклапанной ФП, однако его не применяют как стандартную замену варфарину при механических клапанах сердца или гемодинамически значимом ревматическом митральном стенозе.
При лакунарном инсульте ведущим механизмом является поражение мелких перфорирующих артерий, поэтому основой вторичной профилактики служат антиагрегантная терапия и коррекция сосудистых факторов риска. При эритремии приоритетны контроль гематокрита, антиагрегантная и цитостатическая терапия по показаниям, а при расслоении артерии антитромботическая тактика определяется особенностями диссекции и данными визуализации. Таким образом, именно неклапанная ФП формирует специфическое показание для ривароксабана как средства профилактики кардиоэмболического инсульта.
| Клиническая ситуация | Основной механизм инсульта | Предпочтительная вторичная профилактика | Роль ривароксабана |
|---|---|---|---|
| Неклапанная фибрилляция предсердий | Застой крови в левом предсердии и тромбообразование с кардиоэмболией | Пероральный антикоагулянт с учетом риска инсульта и кровотечения | Показан при наличии соответствующего тромбоэмболического риска и отсутствии противопоказаний |
| Лакунарный ишемический инсульт | Липогиалиноз или микроатерома мелких перфорирующих артерий | Антиагрегант, контроль артериального давления, диабета и дислипидемии | Не является стандартной терапией, если отсутствует самостоятельное показание, например ФП |
| Эритремия (истинная полицитемия) | Гипервязкость крови и повышенная склонность к артериальному тромбозу | Флеботомия с поддержанием гематокрита менее 45%, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, циторедукция по показаниям | Не является базовым средством профилактики тромбозов при отсутствии другого показания |
| Расслоение сонной или позвоночной артерии | Интрамуральная гематома, стеноз или тромбоэмболия из зоны диссекции | Антиагрегантная либо антикоагулянтная терапия на ограниченный период по индивидуальным показаниям | Рутинное специфическое показание отсутствует; выбор лечения зависит от клинической и анатомической ситуации |
| Механический протез клапана сердца | Высокий риск тромбообразования на поверхности протеза | Антагонист витамина K с контролем международного нормализованного отношения | Не применяется как стандартная альтернатива варфарину |
| ФП при умеренном или тяжелом митральном стенозе | Выраженный застой крови в левом предсердии и высокий риск тромбоэмболии | Варфарин под контролем международного нормализованного отношения | Не относится к предпочтительным прямым антикоагулянтным показаниям |
Назначение ривароксабана требует оценки функции почек, риска кровотечения, лекарственных взаимодействий и приверженности лечению. После острого ишемического инсульта начало антикоагуляции определяют индивидуально с учетом размера инфаркта, тяжести неврологического дефицита и риска геморрагической трансформации. Перед началом терапии необходимо исключить внутричерепное кровоизлияние и уточнить механизм инсульта. При сочетании ФП с другой патологией антикоагулянт назначают по показанию, связанному именно с ФП, а не с некардиоэмболическим механизмом инсульта.