2) III и IV
3) III и VI
4) II и VI
Отведение глазного яблока обеспечивается преимущественно латеральной прямой мышцей, иннервируемой VI парой, и в меньшей степени верхней косой мышцей, получающей двигательную иннервацию от IV пары. При повреждении этих нервов ослабевают латерально направленные мышечные силы, тогда как медиальная прямая мышца, иннервируемая III парой, продолжает приводить глаз. Возникающий дисбаланс может формировать сходящееся отклонение глазного яблока; ведущая роль в развитии эзотропии принадлежит парезу отводящего нерва.
При поражении VI пары выявляются ограничение или невозможность отведения глаза и горизонтальная бинокулярная диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражённой мышцы и вдаль. Поражение IV пары дополнительно нарушает депрессию приведённого глаза и инторсию, поэтому обычно вызывает вертикально-торсионное двоение, ипсилатеральную гипертропию и компенсаторный наклон головы в противоположную сторону. Следовательно, при сочетанном поражении IV и VI нервов сходящийся компонент обусловлен прежде всего выключением латеральной прямой мышцы, а дисфункция верхней косой усиливает сложное нарушение глазодвигательного баланса.
| Поражённый нерв | Иннервируемая мышца | Основное нарушенное движение | Типичное положение глаза | Характер диплопии |
|---|---|---|---|---|
| VI пара | Латеральная прямая | Отведение | Отклонение кнутри, эзотропия | Горизонтальная, усиливается при взгляде в сторону поражения |
| IV пара | Верхняя косая | Депрессия приведённого глаза, инторсия, вспомогательное отведение | Гипертропия и эксциклоторсия поражённого глаза | Вертикальная и торсионная, особенно при взгляде вниз |
| III пара | Большинство наружных мышц глаза | Приведение, подъём и опускание глаза | Глаз отклонён кнаружи и книзу | Сложная горизонтально-вертикальная |
| Сочетание IV и VI пар | Верхняя косая и латеральная прямая | Отведение, депрессия в приведении и инторсия | Сходящийся компонент с вертикально-торсионным отклонением | Смешанная, зависит от направления взора |
| Диагностическая проба для VI пары | Исследование отведения глаза | На стороне поражения глаз не достигает латерального угла глазной щели | ||
| Диагностическая проба для IV пары | Трёхшаговый тест Паркса—Бильшовского | Гипертропия усиливается при контралатеральном взгляде и наклоне головы к поражённой стороне | ||
При изолированной эзотропии в первую очередь следует предполагать дисфункцию VI пары, поскольку именно латеральная прямая мышца является главным абдуктором глаза. Чистый парез IV пары обычно не вызывает типичного сходящегося косоглазия и распознаётся по вертикальному отклонению, торсионной диплопии и вынужденному положению головы. Обнаружение одновременного поражения нескольких глазодвигательных нервов требует исключения процессов в области ствола мозга, кавернозного синуса, верхней глазничной щели и орбиты.