2) ходьбы, связанные с изменением восприятия пространства (+)
3) связанным со слабостью мышц и/или недостаточным контролем за движением в фазе опоры на здоровую ногу
4) связанным со слабостью мышц и/или недостаточным контролем за движением в фазе переноса паретичной ноги
Синдромы притягивания (pull-syndrome) и отталкивания (push-syndrome) относятся к нарушениям ходьбы, обусловленным расстройством пространственной ориентации и восприятия вертикали. Основой является нарушение интеграции зрительной, вестибулярной и соматосенсорной информации, из-за чего пациент неправильно оценивает положение тела относительно силы тяжести и опорной поверхности. Особенно характерно изменение субъективной постуральной или зрительной вертикали, нередко связанное с поражением таламопариетальных и островковых отделов головного мозга.
При синдроме отталкивания пациент активно отталкивается непоражённой конечностью, смещает центр тяжести в сторону пареза и сопротивляется попытке пассивно выровнять туловище. При синдроме притягивания отмечается патологическое тяготение или отклонение тела к определённой стороне либо значимому объекту пространства. Эти проявления не объясняются изолированной слабостью мышц и не привязаны преимущественно к фазе опоры или переноса ноги, поэтому правильным является вариант, связывающий синдромы с изменением восприятия пространства.
Для диагностики оценивают положение туловища в положении сидя и стоя, направление смещения центра тяжести, реакцию на пассивную коррекцию и способность использовать зрительные ориентиры. Применяются шкала Contraversive Pushing (SCP) и шкала латеропульсии Burke, а также пробы на субъективную зрительную вертикаль. Важно отличать эти синдромы от гемипаретической походки, при которой ведущими признаками являются снижение силы, патологические синергии и недостаточный контроль конечности в фазе опоры или переноса.
| Аспект | Синдром притягивания | Синдром отталкивания |
|---|---|---|
| Ведущий механизм | Нарушение пространственной ориентации и патологическое тяготение к определённой стороне или объекту | Искажённая оценка вертикали с активным смещением тела в сторону пареза |
| Поведение пациента | Тело или траектория ходьбы отклоняются к воспринимаемой как значимой либо безопасной стороне | Пациент отталкивается непоражённой конечностью и сопротивляется выпрямлению туловища |
| Положение центра тяжести | Смещается в направлении патологического тяготения | Смещается за пределы опоры в сторону паретичной конечности |
| Роль мышечной слабости | Не является первичным механизмом; парез может усиливать нестабильность | Парез сопутствует состоянию, но не объясняет активное отталкивание и сопротивление коррекции |
| Диагностические признаки | Отклонение при стоянии и ходьбе, зависимость от зрительных и пространственных ориентиров | Наклон туловища, абдукция и опора на непоражённую конечность, выраженное сопротивление пассивному выравниванию |
| Инструменты оценки | Наблюдение за траекторией ходьбы, анализ зрительно-пространственного восприятия и вертикали | Шкала SCP, шкала Burke Lateropulsion, тесты субъективной зрительной вертикали |
| Принцип реабилитации | Тренировка ориентировки в пространстве, использование зрительных ориентиров и безопасного переноса веса | Обучение симметричной опоре, зрительно контролируемому выравниванию туловища и переносу веса без насильственной коррекции |
Оба синдрома требуют комплексной оценки постурального контроля, равновесия, зрительно-пространственных функций и двигательного дефицита. В реабилитации используют вертикальные зрительные ориентиры, зеркальную обратную связь, повторное обучение переносу массы тела и постепенное усложнение ходьбы. При наличии неглекта, вестибулярных нарушений или дефектов поля зрения дополнительно проводят их коррекцию. Раннее распознавание синдрома снижает риск падений и позволяет точнее подобрать безопасную стратегию двигательного обучения.