2) нижней задней артерии мозжечка (+)
3) циркулярных артерий моста
4) парамедианных артерий моста
Синдром Захарченко—Валленберга формируется при ишемическом поражении дорсолатеральных отделов продолговатого мозга, обычно в бассейне задней нижней мозжечковой артерии (PICA), являющейся ветвью позвоночной артерии. Поэтому наиболее типичная причина — окклюзия PICA или позвоночной артерии с развитием латерального медуллярного инфаркта. Нижняя передняя мозжечковая артерия преимущественно кровоснабжает латеральные отделы каудального моста, а парамедианные и циркумферентные ветви основной артерии связаны с поражением других отделов моста.
Ишемия затрагивает ядро двойного нерва и прилежащие проводящие пути, вестибулярные ядра, спинномозговой тракт тройничного нерва, нижнюю мозжечковую ножку, спиноталамический путь и нисходящие симпатические волокна. Это вызывает сочетание ипсилатеральной дисфагии, дисфонии и ослабления небно-глоточного рефлекса, головокружения с нистагмом, мозжечковой атаксии, выпадения болевой и температурной чувствительности на лице, синдрома Горнера и контралатеральной утраты болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях. Такая перекрёстная симптоматика обусловлена одновременным поражением ядер и путей на стороне очага и длинных проводников, уже перешедших на противоположную сторону.
Диагноз предполагают по характерному клиническому комплексу и подтверждают МРТ головного мозга с диффузионно-взвешенными последовательностями; для уточнения уровня сосудистой окклюзии применяют КТ- или МР-ангиографию. Отсутствие выраженного гемипареза при наличии бульбарных, вестибулярных, чувствительных и мозжечковых нарушений также поддерживает латеральную медуллярную локализацию.
| Синдром или зона поражения | Типичный сосудистый бассейн | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Латеральный медуллярный синдром | Задняя нижняя мозжечковая артерия (PICA), нередко позвоночная артерия | Дисфагия и дисфония, ипсилатеральный синдром Горнера, атаксия, вестибулярные симптомы, перекрёстное нарушение болевой и температурной чувствительности |
| Медиальный медуллярный синдром Дежерина | Передняя спинномозговая артерия или парамедианные ветви позвоночной артерии | Контралатеральный гемипарез, нарушение глубокой чувствительности, ипсилатеральный парез языка; обычно отсутствуют выраженные бульбарные и вестибулярные проявления |
| Латеральный понтинный синдром | Нижняя передняя мозжечковая артерия (AICA) | Ипсилатеральный периферический парез лицевого нерва, снижение слуха, атаксия и вестибулярные расстройства; очаг локализуется в мосту, а не в продолговатом мозге |
| Медиальный понтинный синдром | Парамедианные ветви основной артерии | Контралатеральный гемипарез, расстройства взора или функции отводящего нерва, возможное нарушение чувствительности; преобладают проводниковые симптомы |
| Латеральное поражение моста | Циркумферентные ветви основной артерии | Поражение латеральных понтинных структур с мозжечковыми, чувствительными и иногда лицевыми симптомами; клиника зависит от уровня и объёма инфаркта |
| Инфаркт бассейна верхней мозжечковой артерии | Верхняя мозжечковая артерия (SCA) | Преимущественно ипсилатеральная мозжечковая атаксия, дизартрия и нистагм; бульбарный синдром и перекрёстные чувствительные нарушения менее характерны |
В остром периоде пациент нуждается в ведении по протоколу ишемического инсульта с оценкой возможности реперфузионной терапии по установленным критериям. Обязательны оценка глотания и профилактика аспирации, поскольку поражение каудальной группы черепных нервов часто приводит к нейрогенной дисфагии. При обширном мозжечковом или стволовом инфаркте контролируют отёк, нарушение дыхания и развитие окклюзионной гидроцефалии. После стабилизации проводят вторичную профилактику инсульта с коррекцией сосудистых факторов риска и подбором антитромботической терапии.