2) контроль МРТ через 5 лет
3) радиохирургию
4) удаление опухоли (+)
Невринома слухового нерва, или вестибулярная шваннома, при IV степени по Koos представляет собой крупную опухоль мостомозжечкового угла с компрессией и смещением ствола мозга. Такая анатомическая характеристика определяет не только выраженность односторонней нейросенсорной тугоухости, шума в ухе и нарушений равновесия, но и риск поражения лицевого, тройничного и других черепных нервов, развития окклюзионной гидроцефалии и внутричерепной гипертензии.
У молодой пациентки с Koos IV методом выбора является хирургическое удаление опухоли — максимально безопасная резекция с декомпрессией ствола мозга и стремлением сохранить функцию лицевого нерва, а при возможности и слух. Тактика наблюдения применяется преимущественно при небольших, клинически стабильных опухолях либо у пациентов пожилого возраста и с высоким операционным риском. Радиохирургия эффективнее при небольших и средних вестибулярных шванномах; при крупной опухоли она не обеспечивает немедленного уменьшения объёма и может сопровождаться постлучевым отёком, поэтому не является первичным методом лечения при выраженной компрессии ствола мозга.
Решение о хирургическом доступе и объёме резекции принимают с учётом размеров и распространения опухоли по данным МРТ с контрастированием, состояния слуха, функции лицевого нерва, наличия гидроцефалии и общего соматического статуса. При тесном сращении с жизненно важными нервными структурами допустима субтотальная резекция с последующим наблюдением или радиохирургическим лечением остаточной опухоли. Однако в рамках представленной клинической ситуации принципиально необходима первичная хирургическая декомпрессия.
| Степень по Koos | МРТ-признаки | Типичная лечебная тактика |
|---|---|---|
| I | Опухоль ограничена внутренним слуховым проходом | Наблюдение, радиохирургия или хирургия в зависимости от симптомов, роста и слуха |
| II | Есть небольшой компонент в мостомозжечковом углу, контакта со стволом мозга нет | Возможны динамическое наблюдение и радиохирургия; операция — при росте или клинических проявлениях |
| III | Опухоль заполняет мостомозжечковый угол, но не вызывает смещения ствола мозга | Тактика определяется размером, темпом роста, слухом и симптомами; радиохирургия применима у отобранных пациентов |
| IV | Крупная опухоль со смещением или компрессией ствола мозга, нередко с деформацией IV желудочка | Первичная хирургическая резекция и декомпрессия; при необходимости — поэтапное лечение остатка |
| Наблюдение (wait-and-scan) | Небольшая опухоль, отсутствие значимого роста и угрожающей компрессии | МРТ в динамике обычно через 6–12 месяцев с последующим увеличением интервалов при стабильности |
| Радиохирургия | Стереотаксическое облучение ограниченного объёма опухоли без выраженной компрессии ствола мозга | Контроль роста, а не быстрое удаление массы; чаще применяется при небольших опухолях или остаточном/рецидивном компоненте |
Классификация Koos является прежде всего анатомо-рентгенологической и отражает отношение опухоли к мостомозжечковому углу и стволу мозга. Для IV степени длительное наблюдение создаёт риск прогрессирования неврологического дефицита, а пятилетний интервал контроля неприемлем. Основная цель операции — устранить масс-эффект при максимальном сохранении функций черепных нервов. Окончательный объём вмешательства определяется интраоперационными условиями и безопасностью пациента.