2) фенобарбитала
3) вальпроевой кислоты (+)
4) фенитоина
Наиболее характерным нежелательным неврологическим эффектом вальпроевой кислоты является лекарственно-индуцированный тремор, обычно постурально-кинетический. Он проявляется преимущественно в кистях при удержании позы или выполнении целенаправленных движений, чаще бывает двусторонним и симметричным. Частота и выраженность симптома нередко зависят от дозы, однако тремор может возникать и при терапевтической концентрации препарата в крови.
Механизм вальпроат-индуцированного тремора окончательно не установлен; предполагается влияние препарата на ГАМК-ергическую нейротрансмиссию и функциональное состояние мозжечково-таламо-кортикальных двигательных контуров. В отличие от токсического действия фенитоина, для которого более типичны нистагм, атаксия и дизартрия, при приеме вальпроевой кислоты именно тремор является одним из наиболее частых двигательных осложнений. Реже на фоне длительной терапии описываются лекарственно-индуцированный паркинсонизм и брадикинезия, особенно у пациентов пожилого возраста.
Диагноз устанавливают клинически: оценивают тремор в покое, при вытянутых руках, при движении и после приема провоцирующих препаратов, сопоставляют выраженность симптома с дозировкой и временем начала терапии. Важным диагностическим признаком лекарственной природы служит уменьшение тремора после снижения дозы или отмены вальпроата при отсутствии признаков другого неврологического заболевания. Самостоятельная отмена противоэпилептического препарата недопустима; коррекция лечения проводится постепенно с учетом контроля судорог.
| Состояние или препарат | Преимущественный тип двигательного нарушения | Клинические признаки | Диагностические и лечебные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Вальпроевая кислота | Постурально-кинетический тремор | Симметричный тремор кистей, усиливающийся при удержании позы и движении; возможна дозозависимость | Оценка связи с началом терапии и дозой; снижение дозы или замена препарата после оценки риска рецидива приступов |
| Фенитоин | Токсическая мозжечковая симптоматика | Нистагм, атаксия, дизартрия, дисметрия; тремор не является наиболее типичным проявлением | Проверка концентрации препарата и лекарственных взаимодействий; коррекция дозы при токсичности |
| Карбамазепин | Атаксия и диплопия при непереносимости или передозировке | Головокружение, диплопия, нистагм, нарушение координации; изолированный тремор встречается реже | Контроль концентрации, натрия и функции печени; дифференциация с вестибуло-мозжечковым синдромом |
| Фенобарбитал | Седация и психомоторное замедление | Сонливость, снижение скорости реакций, когнитивные нарушения; выраженный тремор нехарактерен | Оценивают угнетение центральной нервной системы и лекарственные взаимодействия |
| Эссенциальный тремор | Постурально-кинетический | Часто двусторонний, может вовлекать голову и голос; нередко имеется семейный анамнез | Сохраняется независимо от приема вальпроата; диагноз клинический, лечение подбирают отдельно |
| Болезнь Паркинсона | Тремор покоя | Скатывание пилюль , асимметрия, брадикинезия, ригидность, уменьшение размаха движений | Наличие других паркинсонических признаков отличает состояние от изолированного вальпроат-индуцированного тремора |
| Лекарственно-индуцированный паркинсонизм на фоне вальпроата | Тремор покоя или смешанный тремор | Брадикинезия, ригидность, гипомимия; чаще развивается при длительной терапии и у пожилых пациентов | Рассматривают отмену или замену препарата; при сохранении симптомов исключают идиопатическую болезнь Паркинсона |
Таким образом, вальпроевая кислота среди перечисленных противоэпилептических средств наиболее часто ассоциируется с тремором. При появлении симптома необходимо оценить дозу, длительность лечения, концентрацию препарата и наличие других неврологических проявлений. Важно отличать изолированный постурально-кинетический тремор от атаксии, паркинсонизма и эссенциального тремора, поскольку тактика коррекции терапии различается. При необходимости препарат заменяют постепенно, одновременно обеспечивая сохранение противосудорожного контроля.