2) олигодендроцитов
3) макрофагов
4) астроцитов (+)
При печёночной энцефалопатии преимущественно нарушается функция астроцитов — клеток нейроглии, участвующих в поддержании гематоэнцефалического барьера, регуляции внеклеточного калия, нейромедиаторного обмена и метаболизма нейронов. При печёночной недостаточности или портосистемном шунтировании в крови накапливается аммиак, который проникает в головной мозг и поглощается астроцитами.
В астроцитах аммиак связывается с глутаматом под действием глутаминсинтетазы с образованием глутамина. Его избыточное накопление повышает осмотическую нагрузку, вызывает набухание астроцитов, митохондриальную дисфункцию, оксидативный и нитрозативный стресс, а также нарушает нейромедиаторную передачу. При хроническом течении формируется характерная астроцитопатия — астроцитоз Альцгеймера II типа. При острой печёночной недостаточности выраженный отёк мозга может приводить к внутричерепной гипертензии.
Клинически дисфункция астроцитов проявляется нарушением внимания и сознания, изменением цикла сон–бодрствование, замедлением психомоторных реакций, дезориентацией, дизартрией, а также астериксисом — нерегулярными хлопающими подёргиваниями при удержании позы. Тяжесть явной энцефалопатии оценивают преимущественно по критериям West Haven; концентрация аммиака может поддерживать диагноз, но сама по себе не определяет его наличие и степень.
| Степень по West Haven | Основные клинические признаки | Состояние сознания и поведения |
|---|---|---|
| 0, скрытая энцефалопатия | Нарушение внимания, исполнительных функций и психомоторных тестов | Сознание сохранено, явных неврологических симптомов может не быть |
| I | Снижение концентрации, замедление счета, инверсия сна | Лёгкая тревожность или эйфория, раздражительность, нарушение ориентировки во времени |
| II | Астериксис, дизартрия, замедление психических реакций | Вялость, апатия, дезориентация во времени, изменения поведения |
| III | Выраженная спутанность, патологическая сонливость, возможны гиперрефлексия и мышечная ригидность | Дезориентация в пространстве, пациент реагирует на обращение и болевые стимулы |
| IV | Отсутствие целенаправленного контакта, возможны патологические рефлексы | Кома, реакции на внешние стимулы отсутствуют или резко снижены |
Подтверждение печёночной энцефалопатии требует оценки функции печени, выявления провоцирующих факторов и исключения гипогликемии, инфекции, электролитных нарушений, интоксикации и внутричерепного поражения. Основные лечебные меры направлены на снижение продукции и всасывания аммиака, прежде всего с помощью лактулозы и при необходимости рифаксимина, а также на коррекцию кровотечения, запора, инфекции и нарушений водно-электролитного баланса. Таким образом, ведущим патогенетическим звеном является аммиак-индуцированная астроцитарная дисфункция, а не первичное поражение олигодендроцитов или макрофагов.