2) нестероидные противовоспалительные средства (+)
3) транквилизаторы
4) антидепрессанты
Ноцицептивная боль возникает при повреждении тканей и активации периферических ноцицепторов — высокопороговых рецепторов, реагирующих на механические, термические и химические стимулы. При воспалении в очаге накапливаются простагландины, брадикинин, цитокины и другие медиаторы, повышающие чувствительность ноцицепторов и формирующие периферическую сенситизацию. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют циклооксигеназу-1 и/или циклооксигеназу-2, уменьшая синтез простагландинов, поэтому одновременно снижают интенсивность боли, воспаления и гипералгезии.
Наиболее выраженный эффект НПВС наблюдается при воспалительном варианте ноцицептивной боли: при артрите, остеоартрите с синовитом, травмах мягких тканей, послеоперационном и зубном воспалении. Противосудорожные препараты и антидепрессанты преимущественно применяются при нейропатической боли, связанной с поражением или дисфункцией соматосенсорной нервной системы; их действие реализуется через модуляцию патологической эктопической активности и нисходящих антиноцицептивных путей. Транквилизаторы не обладают самостоятельным значимым аналгетическим действием и не должны использоваться как базовая терапия боли.
Выбор конкретного НПВС определяется предполагаемым источником боли, выраженностью воспаления, возрастом пациента и риском осложнений. Следует учитывать вероятность гастропатии и желудочно-кишечного кровотечения, нефротоксичности, задержки жидкости, повышения артериального давления и сердечно-сосудистых событий. НПВС назначают в минимальной эффективной дозе на возможно короткий срок, оценивая противопоказания и лекарственные взаимодействия.
| Клиническая характеристика | Преимущественный механизм | Типичные проявления | Предпочтительный лекарственный подход |
|---|---|---|---|
| Воспалительная ноцицептивная боль | Активация ноцицепторов медиаторами воспаления, усиление синтеза простагландинов | Локальная болезненность, отёк, гиперемия, повышение температуры, усиление боли при движении или нагрузке | НПВС при отсутствии противопоказаний; дополнительно лечение причины воспаления и немедикаментозные методы |
| Механическая ноцицептивная боль без выраженного воспаления | Раздражение рецепторов при растяжении, компрессии или повреждении тканей | Связь с движением или нагрузкой, локальный характер, отсутствие парестезий и аллодинии | Коррекция нагрузки, физиотерапия, парацетамол или НПВС по клиническим показаниям |
| Нейропатическая боль | Поражение соматосенсорной системы, эктопическая импульсация и центральная сенситизация | Жжение, прострелы, парестезии, онемение, аллодиния, гипералгезия, сенсорный дефицит | Антиконвульсанты, антидепрессанты, местные средства; обычные НПВС часто недостаточно эффективны |
| Ноцепластическая боль | Изменённая обработка болевых сигналов без доказанного повреждения тканей или нервной системы | Распространённая боль, повышенная чувствительность, утомляемость, нарушения сна, несоответствие боли объективным изменениям | Мультимодальная терапия: физическая активность, когнитивно-поведенческие методы, препараты центрального действия по показаниям |
| Транквилизаторы | Усиление ГАМК-ергического торможения и анксиолитический эффект | Снижение тревоги и мышечного напряжения, но не устранение периферического источника боли | Не используются как базовые анальгетики; длительный приём ограничен риском зависимости, седации и падений |
| Риск терапии НПВС | Ингибиция ЦОГ-1 снижает защиту слизистой желудка и почечную перфузию, ингибиция ЦОГ-2 влияет на сосудистый баланс | Диспепсия, язвенное кровотечение, ухудшение функции почек, задержка жидкости, повышение сердечно-сосудистого риска | Проверка противопоказаний, отказ от сочетания нескольких НПВС, контроль длительности и дозы |
Таким образом, НПВС являются рациональным выбором среди перечисленных групп при ноцицептивной, особенно воспалительной, боли благодаря воздействию на ключевое звено её патогенеза. Их эффективность выше, когда интенсивность боли коррелирует с активным воспалительным процессом. При смешанной боли необходимо выявлять нейропатический компонент и дополнять лечение средствами, направленными на поражённые нервные структуры. Отсутствие эффекта НПВС требует пересмотра диагноза, оценки осложнений и уточнения механизма боли, а не автоматического увеличения дозы.