2) двигательными
3) когнитивными (+)
4) чувствительными
Когнитивные нарушения являются ведущим проявлением ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии, которая в современной терминологии рассматривается в спектре ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств (HAND). Типичны замедление психомоторных реакций, снижение концентрации внимания, нарушения рабочей памяти, обучения, исполнительных функций и способности планировать действия. По мере прогрессирования заболевания могут присоединяться апатия, снижение инициативы, нарушения походки и тонкой моторики, однако двигательные симптомы обычно не определяют начальную клиническую картину.
Патогенез связан преимущественно с поражением центральной нервной системы вследствие проникновения ВИЧ в мозг и активации инфицированных моноцитов, микроглии и макрофагов. Высвобождение провоспалительных цитокинов, хемокинов и нейротоксичных медиаторов приводит к дисфункции фронто-стриарных сетей и белого вещества, обеспечивающих внимание, скорость обработки информации и исполнительный контроль. Это объясняет преимущественно подкорковый профиль расстройства: психическая и моторная замедленность, трудности переключения и извлечения информации при относительной сохранности структуры речи и сознания на ранних этапах.
Диагноз устанавливают клинически и нейропсихологически, оценивая не менее двух когнитивных доменов и исключая делирий, оппортунистические инфекции, опухоли, токсическое действие лекарств, депрессию и метаболические причины. МРТ может выявлять диффузную атрофию, расширение желудочков и изменения белого вещества, но эти признаки неспецифичны. Основой лечения служит эффективная комбинированная антиретровирусная терапия с контролем вирусной нагрузки и иммунного статуса; дополнительно корректируют сосудистые и метаболические факторы риска, нарушения сна и депрессивные симптомы.
| Категория | Нейропсихологический критерий | Влияние на повседневную деятельность | Типичные клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Норма | Нет значимого снижения показателей по когнитивным тестам | Функционирование сохранено | Жалобы отсутствуют либо не подтверждаются объективно |
| Бессимптомное нейрокогнитивное расстройство | Показатели ниже нормативных примерно на 1 стандартное отклонение и более в не менее чем двух доменах | Повседневная самостоятельность не нарушена | Изменения выявляются преимущественно при формальном тестировании |
| Лёгкое нейрокогнитивное расстройство | Снижение не менее чем в двух когнитивных доменах, обычно на 1 стандартное отклонение и более | Имеются лёгкие трудности в работе, обучении или сложных бытовых задачах | Замедление мышления, ухудшение внимания и исполнительных функций |
| ВИЧ-ассоциированная деменция | Выраженное снижение, обычно на 2 стандартных отклонения и более, не менее чем в двух доменах | Нарушена самостоятельность и социально-профессиональная адаптация | Психомоторная заторможенность, апатия, расстройства памяти, походки и координации |
| Оппортунистическое поражение ЦНС | Когнитивный дефицит часто сочетается с очаговой неврологической симптоматикой | Зависит от локализации и тяжести процесса | Лихорадка, судороги, гемипарез, нарушения сознания; характерные очаги на МРТ |
| Делирий или токсико-метаболическая энцефалопатия | Нарушения внимания и познавательных функций развиваются остро или подостро | Функционирование резко меняется в течение короткого времени | Флуктуации сознания, дезориентация, нарушения цикла сон–бодрствование; возможна обратимость причины |
Таким образом, ведущим диагностическим ориентиром служит не изолированная атаксия или чувствительный дефицит, а постепенно формирующийся когнитивно-поведенческий синдром. Наличие выраженного очагового дефицита, судорог, лихорадки или быстрого ухудшения требует поиска альтернативного поражения центральной нервной системы. Регулярная оценка когнитивного статуса у людей, живущих с ВИЧ, позволяет выявлять расстройство на ранней стадии и своевременно оптимизировать антиретровирусную терапию.