2) усугубление ишемии мозга (+)
3) ишемия верхней конечности
4) кровотечение из язвы желудка
Усугубление ишемии мозга является специфичным осложнением вмешательств на стенозированной внутренней сонной артерии. При пережатии артерии на время эндартерэктомии уменьшается или прекращается кровоток по оперируемому сосуду; если коллатеральное кровоснабжение через Виллизиев круг недостаточно, возникает гипоперфузия соответствующего полушария. Дополнительными причинами могут быть эмболизация фрагментами атероматозной бляшки, острая тромбоз или техническое сужение реконструированного участка.
Клинически осложнение проявляется новым или нарастающим контралатеральным гемипарезом, нарушением чувствительности, афазией при поражении доминантного полушария, гомонимной гемианопсией либо угнетением сознания. Интраоперационно риск гипоперфузии оценивают по неврологическому статусу при регионарной анестезии, транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии, церебральной оксиметрии и измерению давления культи; низкое давление культи указывает на недостаточность коллатерального кровотока, но не является единственным критерием.
Профилактика включает поддержание адекватного системного артериального давления, минимизацию времени пережатия, применение временного внутрипросветного шунта по показаниям и контроль проходимости реконструированного сосуда. При появлении неврологического дефицита необходимо исключить тромбоз или техническую проблему в зоне операции с помощью срочной ультразвуковой визуализации, КТ-ангиографии или ангиографии; при подтверждении окклюзии может потребоваться немедленная ревизия. После операции диффузионно-взвешенная МРТ позволяет выявить острые очаги ишемии, в том числе эмболического происхождения.
| Механизм | Типичное время возникновения | Клинические признаки | Диагностические ориентиры | Принцип профилактики или коррекции |
|---|---|---|---|---|
| Гипоперфузия при пережатии артерии | Во время операции | Замедление сознания, контралатеральный парез, нарушение речи | Снижение давления культи, ухудшение ЭЭГ или церебральной оксигенации | Поддержание давления, сокращение времени пережатия, временный шунт |
| Церебральная эмболия атероматозным материалом или тромбом | Во время манипуляций или вскоре после них | Внезапный очаговый неврологический дефицит | Микроэмболические сигналы при транскраниальной допплерографии, множественные очаги на МРТ | Щадящая техника, промывание зоны реконструкции, эмболическая защита при стентировании |
| Острая тромбоз или техническая окклюзия реконструированного сегмента | Ранний послеоперационный период | Прогрессирующий или повторно возникший дефицит | Отсутствие кровотока по дуплексному сканированию или КТ-ангиографии | Срочная оценка проходимости, антитромботическая терапия и хирургическая ревизия по показаниям |
| Гиперперфузионный синдром | Обычно в первые часы или сутки после устранения стеноза | Интенсивная головная боль, судороги, очаговый дефицит, иногда внутричерепное кровоизлияние | Высокая скорость кровотока, отек или кровоизлияние на нейровизуализации | Контроль артериального давления и наблюдение за неврологическим статусом |
| Острое внутричерепное кровоизлияние | После операции | Головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги | КТ головного мозга выявляет кровь в полости черепа | Неотложная нейровизуализация, коррекция гемостаза и артериального давления |
| Системная гипотензия или гипоксемия | Во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде | Диффузное ухудшение сознания, иногда двусторонняя симптоматика | Изменения гемодинамики и газового состава крови без локальной окклюзии | Восстановление перфузионного давления и оксигенации |
Таким образом, церебральная ишемия может быть обусловлена как временным снижением перфузии, так и эмболическим или тромботическим поражением мозговых артерий. Риск особенно высок при выраженном стенозе, плохом коллатеральном кровотоке и нестабильной гемодинамике. Новые очаговые симптомы после вмешательства требуют немедленной оценки проходимости сонной артерии и проведения нейровизуализации. Раннее устранение гипоперфузии или окклюзии снижает вероятность формирования необратимого ишемического инсульта.