2) повреждением плечевого сплетения
3) повреждением подкрыльцового нерва (+)
4) ушибом или перерастяжением длинного грудного нерва
С анатомо-клинической точки зрения возникновение крыловидной лопатки связано прежде всего с парезом передней зубчатой мышцы вследствие повреждения длинного грудного нерва (нерва Белла, корешки C5–C7). Передняя зубчатая мышца фиксирует медиальный край лопатки к грудной клетке и обеспечивает её вращение кнаружи при подъёме руки. При денервации медиальный край и нижний угол лопатки отходят от грудной стенки, особенно заметно при упоре руками в стену или выполнении отжимания от стены .
Повреждение подкрыльцового нерва не является типичной причиной крыловидной лопатки. Этот нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы; его поражение вызывает слабость отведения плеча, атрофию дельтовидной мышцы и гипестезию в зоне нашивки полка на латеральной поверхности плеча. Поэтому отмеченный в задании вариант 3 не соответствует современной клинической анатомии, а правильным следует считать вариант, указывающий на ушиб или перерастяжение длинного грудного нерва.
Диагноз уточняют при неврологическом и ортопедическом осмотре, оценивая положение лопаток в покое и при активных движениях. Электронейромиография может подтвердить нейропатию длинного грудного нерва и денервационные изменения передней зубчатой мышцы; при сомнении выполняют визуализацию плечевого пояса для исключения травмы, опухолевого поражения или патологии костей. Тактика обычно включает устранение причины компрессии или тракции, обезболивание, лечебную физкультуру и динамическое наблюдение, поскольку восстановление нерва может занимать несколько месяцев.
| Поражённая структура | Основной клинический признак | Положение лопатки | Провокационная проба | Чувствительные нарушения | Диагностическое уточнение |
|---|---|---|---|---|---|
| Длинный грудной нерв | Парез передней зубчатой мышцы, затруднение подъёма руки выше горизонтали | Медиальный край и нижний угол выступают кзади | Крыловидность усиливается при упоре руками в стену | Обычно отсутствуют | Электронейромиография и исследование передней зубчатой мышцы |
| Добавочный нерв | Слабость трапециевидной мышцы, опущение плеча | Латеральное смещение лопатки, нарушение её наружного вращения | Трудности при пожимании плечами и подъёме руки | Как правило, отсутствуют | Оценка силы трапециевидной мышцы и функции XI пары черепных нервов |
| Тыльный нерв лопатки | Парез ромбовидных мышц, слабость ретракции лопатки | Лопатка смещается латерально, крыловидность обычно менее выражена | Снижение силы сведения лопаток | Обычно отсутствуют | Электронейромиография ромбовидных мышц |
| Подмышечный нерв | Слабость отведения плеча и атрофия дельтовидной мышцы | Истинная крыловидность лопатки не характерна | Невозможность полноценно отвести плечо после первых 15–20° | Гипестезия над латеральной поверхностью плеча | Исследование дельтовидной мышцы и чувствительности в зоне нашивки |
| Поражение плечевого сплетения | Сочетанный двигательный и чувствительный дефицит в зоне соответствующих пучков | Крыловидность возможна только при вовлечении нервов, иннервирующих мышцы лопатки | Зависит от уровня поражения сплетения | Обычно присутствуют | Электронейромиография и МРТ плечевого сплетения |
| Мышечно-скелетная причина | Деформация или боль без типичного периферического пареза | Изменение контура лопатки зависит от костной или суставной патологии | Движения ограничены болью, а не только слабостью | Отсутствуют | Рентгенография, КТ или МРТ плечевого пояса |
Крыловидность лопатки следует рассматривать как клинический синдром, а не как специфический признак поражения одного нерва. Наиболее характерным вариантом является медиальная крыловидная лопатка при дисфункции передней зубчатой мышцы. Поражение добавочного или тыльного нерва лопатки также может изменять положение лопатки, но имеет иной двигательный паттерн. Подмышечная нейропатия вызывает преимущественно дельтовидный синдром и не должна использоваться для объяснения типичной крыловидности.