2) пищевод Баррета
3) варикозное расширение вен пищевода
4) прободение опухоли пищевода (+)
Прободение опухоли пищевода является патологической причиной перфорации, поскольку злокачественный процесс постепенно разрушает все слои стенки. Опухолевая инфильтрация сопровождается ишемией, некрозом и изъязвлением новообразования; при распространении на мышечный и наружный слои формируется сквозной дефект с выходом содержимого в средостение, плевральную полость или соседний орган. Возможны также пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
Клинически перфорация проявляется внезапной загрудинной или эпигастральной болью, дисфагией, лихорадкой, нарастающей интоксикацией, подкожной эмфиземой и признаками медиастинита либо сепсиса. Наиболее информативна компьютерная томография грудной клетки с водорастворимым пероральным контрастированием: выявляются дефект стенки, экстравазация контраста, пневмомедиастинум, жидкость или газ в средостении и плевральной полости. Поверхностная эрозия не нарушает целостность всей стенки, пищевод Баррета является предраковым состоянием, а варикозные вены преимущественно вызывают кровотечение при разрыве, но не полноценную перфорацию.
| Состояние или механизм | Характер поражения стенки | Типичное осложнение | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Опухолевая перфорация | Трансмуральная инвазия, некроз и распад опухоли | Медиастинит, абсцесс, плеврит, свищ в дыхательные пути | Дефект стенки и выход контраста на КТ, признаки опухолевого образования |
| Поверхностная эрозия | Повреждение слизистой и, частично, подслизистого слоя | Боль, воспаление, возможное небольшое кровотечение | Эндоскопический поверхностный дефект без экстравазации |
| Пищевод Баррета | Метаплазия многослойного плоского эпителия в цилиндрический | Дисплазия и аденокарцинома пищевода | Эндоскопическая верификация с биопсией и гистологическим исследованием |
| Варикозное расширение вен | Подслизистые венозные коллатерали при портальной гипертензии | Массивное кровотечение в просвет пищевода | Эндоскопически выявляемые варикозные узлы и признаки недавнего кровотечения |
| Иатрогенная перфорация | Механический разрыв при эндоскопии, дилатации или установке стента | Медиастинит и загрязнение плевральной полости | Связь с процедурой, экстравазация контраста, свободный газ вне просвета |
| Спонтанный разрыв пищевода | Полнослойный разрыв вследствие резкого повышения внутрипросветного давления | Быстро прогрессирующий медиастинит и септический шок | Боль после рвоты, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум на КТ |
Тактика при подтвержденной перфорации определяется ее локализацией, давностью, распространенностью воспаления и состоянием пациента. Основу лечения составляют немедленное прекращение приема пищи, инфузионная и антибактериальная терапия, дренирование инфицированных полостей и закрытие дефекта эндоскопическим стентом или клипсами либо хирургическая санация. При опухолевом поражении после контроля инфекции требуется онкологическая оценка резектабельности и выбор специализированного лечения.