2) менингококковом менингите
3) коревом энцефалите
4) туберкулёзном менингите (+)
Правильный ответ — туберкулёзный менингит. Для него характерна выраженная гипогликоррахия — снижение концентрации глюкозы в цереброспинальной жидкости, обычно до уровня менее 2,2 ммоль/л или менее 40% от одновременной концентрации глюкозы в сыворотке крови. Наиболее информативно оценивать именно соотношение глюкоза ликвора/глюкоза крови , поскольку абсолютное значение зависит от гликемии.
Снижение глюкозы обусловлено её активным потреблением микобактериями и воспалительными клетками, а также нарушением транспорта через гематоэнцефалический барьер. Туберкулёзное воспаление преимущественно локализуется в оболочках основания мозга и сопровождается образованием плотного базального экссудата, что дополнительно ухудшает циркуляцию и обмен веществ в ликворных пространствах. Обычно гипогликоррахия сочетается с повышением белка, лимфоцитарным или смешанным плеоцитозом и повышением давления ликвора.
При ВИЧ-энцефалопатии изменения цереброспинальной жидкости часто отсутствуют либо ограничиваются умеренным повышением белка и небольшим лимфоцитарным плеоцитозом; концентрация глюкозы обычно сохраняется. При коревом энцефалите выраженное снижение глюкозы также не является типичным признаком. Менингококковый менингит может сопровождаться гипогликоррахией, но для него более характерны острое начало, нейтрофильный плеоцитоз и гнойный характер воспаления; в представленной совокупности признаков классическим вариантом выраженного снижения глюкозы является туберкулёзный менингит.
| Заболевание | Глюкоза в ликворе | Типичный клеточный состав | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Туберкулёзный менингит | Выраженно снижена; соотношение с кровью обычно <0,4 | Лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз | Высокий белок, повышенное давление, подострое течение, базальный экссудат |
| Острый бактериальный, включая менингококковый, менингит | Часто снижена, иногда значительно | Преимущественно нейтрофильный плеоцитоз | Острое начало, лихорадка, интоксикация, гнойный ликвор, резко повышенный белок |
| ВИЧ-энцефалопатия | Обычно нормальная | Норма или небольшой лимфоцитарный плеоцитоз | Прогрессирующее когнитивное и двигательное снижение без картины острого менингита |
| Коревой энцефалит | Обычно не снижена | Небольшой лимфоцитарный плеоцитоз | Энцефалитический синдром, связь с коревой инфекцией, возможное повышение IgG в ликворе |
| Туберкулёзная инфекция центральной нервной системы | Гипогликоррахия является важным диагностическим ориентиром | Лимфоциты, позднее возможен смешанный состав | Положительные ПЦР или посев на Mycobacterium tuberculosis, повышение ADA, характерные изменения МРТ |
Выраженная гипогликоррахия особенно значима при подостром менингеальном синдроме с длительной лихорадкой, головной болью, нарушением сознания или поражением черепных нервов. Диагноз подтверждают исследованием ликвора методом ПЦР, микроскопией и посевом на микобактерии, а также нейровизуализацией. При подозрении на туберкулёзный менингит лечение начинают без необоснованной задержки после забора диагностического материала, поскольку промедление существенно ухудшает прогноз.