2) дегенерацией сетчатки
3) ретробульбарным невритом (+)
4) поражением хиазмы
При рассеянном склерозе наиболее типичной причиной зрительных расстройств является ретробульбарный неврит — воспалительно-демиелинизирующее поражение зрительного нерва позади глазного яблока. Иммунноопосредованное повреждение миелина нарушает проведение импульсов по аксонам зрительного нерва, поэтому зрение обычно снижается подостро, чаще на одном глазу. Характерны боль при движении глазного яблока, снижение контрастной чувствительности, нарушение цветоощущения, особенно восприятия красного цвета, и центральная или парацентральная скотома.
При офтальмоскопии в начале заболевания диск зрительного нерва нередко выглядит нормально, что отражено в классическом описании: пациент плохо видит, а глазное дно не имеет выраженных изменений. Важными объективными признаками служат относительный афферентный зрачковый дефект при одностороннем или асимметричном поражении, увеличение латентности компонента P100 зрительных вызванных потенциалов и признаки воспаления зрительного нерва при магнитно-резонансной томографии с контрастированием. В отличие от ретинальной патологии, поражение связано не с фоторецепторами или сосудистой оболочкой глаза, а с демиелинизацией центральной части зрительного анализатора.
| Состояние | Типичные зрительные нарушения | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Ретробульбарный неврит | Подострое монокулярное снижение зрения, центральная скотома, дисхроматопсия | Боль при движении глаза, относительный афферентный зрачковый дефект, первоначально нормальный диск зрительного нерва |
| Поражение зрительной коры | Гомонимная гемианопсия или корковая слепота | Дефект полей зрения одинаковой стороны в обоих глазах; зрачковые реакции обычно сохранены |
| Дегенерация сетчатки | Постепенное снижение зрения, фотопсии, нарушения сумеречного зрения | Изменения глазного дна и электроретинограммы; боль при движении глаз обычно отсутствует |
| Поражение хиазмы | Преимущественно битемпоральная гемианопсия | Симметричный дефект височных половин полей зрения; чаще связано с объемным процессом селлярной области |
| Ишемическая оптическая нейропатия | Внезапное безболезненное снижение зрения | Чаще развивается у пациентов старшего возраста с сосудистыми факторами риска; возможен отек диска зрительного нерва |
| Нейромиелит оптического спектра | Тяжелый, нередко двусторонний неврит с выраженной потерей зрения | Протяженное поражение зрительного нерва, частое вовлечение хиазмы, антитела к аквапорину-4 |
Оптический неврит может быть первым клиническим проявлением рассеянного склероза и требует проведения МРТ головного мозга и орбит для выявления демиелинизирующих очагов. При выраженном снижении зрения применяют пульс-терапию внутривенными глюкокортикостероидами, которая ускоряет восстановление, но не определяет долгосрочную остроту зрения. У большинства пациентов зрительные функции существенно улучшаются в течение нескольких недель или месяцев, хотя нарушения контрастной чувствительности и цветоощущения могут сохраняться. Повторные эпизоды способны приводить к атрофии зрительного нерва и истончению слоя нервных волокон сетчатки.