2) частичной отслойкой сетчатки с захватом макулярной зоны (+)
3) наличием кругового демаркационного вала
4) высокой экстраретинальной пролиферацией и тракцией макулярной зоны
IVБ стадия ретинопатии недоношенных (РН) — это субтотальная, то есть неполная, отслойка сетчатки, при которой отслоившаяся сетчатка захватывает фовеальную область макулы. В основе процесса лежит прогрессирующая витреоретинальная тракция: патологически изменённые сосуды и фиброваскулярная ткань сокращаются, создавая натяжение сетчатки и формируя её отслойку. Если макула сохранена и остаётся прилежащей, устанавливают стадию IVА; при вовлечении макулярной зоны — IVБ.
Таким образом, ключевым диагностическим критерием IVБ стадии является не просто наличие пролиферативных изменений или локальной отслойки, а распространение субтотальной отслойки на фовеа. Состояние выявляют при расширенном офтальмологическом обследовании, прежде всего при непрямой офтальмоскопии; у ребёнка могут отсутствовать специфические жалобы, а поздними признаками становятся косоглазие, нистагм или лейкокория. Демаркационный вал характерен для более ранних стадий, тогда как выраженная экстраретинальная пролиферация без сформированной отслойки соответствует III стадии.
Вовлечение макулы означает высокий риск необратимого снижения центрального зрения и определяет необходимость срочного направления ребёнка в специализированный vitreоретинальный центр. При IVБ стадии обычно рассматривают хирургическое лечение, чаще витрэктомию с устранением тракций; метод выбирают с учётом конфигурации отслойки, состояния хрусталика и наличия фиброваскулярных тяжей. Анти-VEGF-терапия может использоваться в отдельных случаях как компонент комплексного лечения, но не заменяет оценку анатомии и хирургической тактики при сформированной тракционной отслойке.
| Стадия РН | Основной анатомический признак | Отношение к макуле | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| I | Демаркационная линия на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки | Сетчатка прилежит | Ранний проявленный процесс; возможен спонтанный регресс |
| II | Демаркационный вал с подъёмом над поверхностью сетчатки | Сетчатка прилежит | Признак прогрессирования; оцениваются протяжённость и локализация |
| III | Экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация с выходом ткани в стекловидное тело | Отслойки может не быть | Высокий риск тракционной отслойки; при неблагоприятном течении требуется лечение |
| IVА | Субтотальная тракционная отслойка сетчатки | Фовеа не вовлечена | Центральное зрение анатомически ещё может быть сохранено |
| IVБ | Субтотальная тракционная отслойка сетчатки | Фовеа вовлечена в отслойку | Высокий риск тяжёлой потери центрального зрения; обычно требуется хирургическая тактика |
| V | Тотальная отслойка сетчатки, нередко с воронкообразной конфигурацией | Макула входит в зону отслойки | Наиболее тяжёлая стадия, часто с выраженными структурными изменениями |
| Плюс-болезнь | Расширение и извитость сосудов заднего полюса, возможны сосудистая облитерация и экссудация | Не определяет подстадию IVА или IVБ | Маркер активности и тяжести РН, влияющий на срочность лечения |
Правильным является признак субтотальной отслойки сетчатки с вовлечением макулярной зоны, поскольку именно поражение фовеа переводит процесс из IVА в IVБ стадию. Круговой вал отражает более раннюю стадию заболевания, а одна лишь экстраретинальная пролиферация — III стадию. Классификация имеет непосредственное прогностическое значение, так как сохранность фовеа определяет потенциальный уровень центрального зрения.