2) эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (+)
3) сложный миопический обратный астигматизм
4) расходящееся содружественное косоглазие
Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы является абсолютным противопоказанием к кераторефракционной хирургии, поскольку сопровождается структурной и функциональной недостаточностью эндотелия. Эндотелиальные клетки поддерживают дегидратацию стромы и прозрачность роговицы посредством барьерной и насосной функций; при их сниженной плотности любое хирургическое повреждение может привести к стойкому отёку, декомпенсации роговицы, буллёзной кератопатии и выраженному снижению зрения.
Риск особенно значим при методах, сопровождающихся удалением эпителия или формированием роговичного лоскута, поскольку послеоперационная воспалительная реакция и изменение гидратации увеличивают нагрузку на остаточный эндотелиальный резерв. Перед планированием операции оценивают прозрачность роговицы, наличие отёка и эпителиальных изменений, толщину роговицы, её топографию и томографию, а также плотность и морфологию эндотелиальных клеток при спекулярной микроскопии. Сходящееся или расходящееся содружественное косоглазие само по себе не относится к абсолютным противопоказаниям, а миопический астигматизм при подходящих параметрах может быть корригирован рефракционным методом.
| Параметр или состояние | Диагностические признаки | Значение для рефракционной хирургии |
|---|---|---|
| Нормальная роговица | Прозрачность сохранена, нет отёка; нормальные показатели пахиметрии, топографии и эндотелиальной плотности | При отсутствии других ограничений операция может рассматриваться |
| Эндотелиальная дистрофия | Гуттаты, неправильная форма клеток, полимегатизм, полиморфизм, снижение плотности эндотелия | Снижение функционального резерва и высокий риск послеоперационной декомпенсации |
| Клинически выраженная дистрофия | Стромальный или эпителиальный отёк, складки десцеметовой мембраны, снижение прозрачности и остроты зрения | Абсолютное противопоказание к плановой кераторефракционной операции |
| Спекулярная микроскопия | Оцениваются плотность эндотелиальных клеток, коэффициент вариабельности их размера и доля гексагональных клеток | Позволяет определить способность эндотелия компенсировать хирургическую травму |
| Пахиметрия и оценка отёка | Увеличение толщины роговицы при отсутствии иной причины может указывать на нарушение эндотелиальной функции | Отёчная роговица непригодна для плановой рефракционной коррекции |
| Эктатические заболевания роговицы | Кератоконус, нерегулярный астигматизм, прогрессирующее истончение по данным томографии | Обычно являются противопоказанием или требуют иной тактики, например стабилизации роговицы |
| Содружественное косоглазие | Нарушение взаимного положения глаз при сохранённой структуре роговицы | Не является самостоятельным абсолютным противопоказанием, но требует отдельной оценки бинокулярного зрения |
Ключевым критерием безопасности является достаточный эндотелиальный резерв при сохранённой прозрачности роговицы. При подтверждённой эпителиально-эндотелиальной дистрофии приоритетом становится наблюдение и лечение заболевания роговицы, а не устранение рефракционной ошибки. В зависимости от стадии могут применяться медикаментозная терапия отёка, гипертонические растворы и хирургические методы лечения эндотелиальной недостаточности. Поэтому рефракционная операция в такой ситуации может ухудшить состояние роговицы даже при технически правильном выполнении.