2) 25-30
3) 35-40 (+)
4) 45-50
Правильный ответ: 35–40%. При далеко зашедшей глаукоме функциональный резерв зрительного нерва резко ограничен, поэтому целевое внутриглазное давление должно быть существенно ниже исходного. Снижение офтальмотонуса на 35–40% рассматривается как ориентир, позволяющий уменьшить вероятность дальнейшего повреждения оставшихся аксонов ганглиозных клеток сетчатки и сохранить центральное зрение. Давление цели означает не среднестатистически нормальное ВГД, а максимально допустимый для конкретного глаза уровень, при котором прогрессирование становится достаточно медленным.
Гипотензивный эффект уменьшает механическую нагрузку на решетчатую пластинку склеры, ее деформацию и компрессию нервных волокон, а также способствует восстановлению аксоплазматического транспорта в зрительном нерве. На III стадии граница поля зрения приближается к точке фиксации менее чем на 15°, формируется краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва; при стандартной автоматизированной периметрии обычно определяется среднее отклонение MD хуже −12 дБ и возможны абсолютные дефекты в центральных 5°. Поэтому умеренного снижения ВГД на 15–30% часто недостаточно для защиты небольшого остаточного поля зрения.
Процентное снижение служит первоначальным расчетным ориентиром и сопоставляется с абсолютными значениями офтальмотонуса. Российские клинические рекомендации указывают для далеко зашедшей стадии верхнюю границу истинного ВГД около 12–14 мм рт. ст., а тонометрического давления по Маклакову — 16–18 мм рт. ст.; при особенно высоком риске прогрессирования целевой уровень может быть еще ниже. Если структурное или функциональное ухудшение продолжается, несмотря на достигнутую цель, ВГД рекомендуется дополнительно снизить примерно на 20% от уже достигнутого значения.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Ориентир снижения ВГД | Лечебная задача |
|---|---|---|---|
| Начальная стадия | Небольшие парацентральные скотомы, экскавация не достигает края диска зрительного нерва | Около 20% от исходного | Предупреждение формирования выраженных дефектов поля зрения |
| Развитая стадия | Дугообразные скотомы, назальная ступенька, появление краевой экскавации | Примерно 25–30% | Замедление функционального и структурного прогрессирования |
| Далеко зашедшая стадия | Поле зрения менее 15° от точки фиксации, субтотальная краевая экскавация, MD хуже −12 дБ | 35–40% от исходного | Сохранение центрального или остаточного поля зрения |
| Абсолютный ориентир при III стадии | Показатели оцениваются с учетом применяемого метода тонометрии | Истинное ВГД 12–14 мм рт. ст.; по Маклакову 16–18 мм рт. ст. | Проверка соответствия процентной и абсолютной цели |
| Прогрессирование при достигнутой цели | Новые или углубляющиеся скотомы, уменьшение толщины СНВС, ухудшение состояния диска зрительного нерва | Дополнительное снижение примерно на 20% от достигнутого уровня | Пересмотр недостаточно строгого целевого значения |
| Высокий индивидуальный риск | Молодой возраст, высокая скорость прогрессирования, центральные дефекты, большая ожидаемая продолжительность жизни | Ниже стандартного ориентира | Раннее усиление медикаментозного, лазерного или хирургического лечения |
Достижение расчетного давления не является самостоятельным доказательством стабилизации заболевания. Эффективность лечения оценивают по динамике поля зрения, состоянию диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, а также по устойчивости ВГД и соблюдению пациентом режима терапии. При далеко зашедшей стадии промедление с интенсификацией лечения особенно опасно из-за близости дефектов к точке фиксации. Если медикаментозные и лазерные методы не позволяют получить достаточно низкое и стабильное ВГД, рассматривается фильтрующее хирургическое вмешательство.