2) подострое
3) хроническое (+)
4) острое
Для герпетических кератитов типично хроническое рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии. Возбудитель, чаще вирус простого герпеса 1-го типа (HSV-1), после первичного инфицирования сохраняется в латентном состоянии в чувствительном ганглии тройничного нерва. Реактивация вируса при лихорадке, стрессе, ультрафиолетовом облучении, иммунодефиците или местном применении кортикостероидов приводит к повторному поражению роговицы.
Отдельное обострение может начинаться остро, однако склонность к рецидивам, формированию стойких помутнений, васкуляризации, снижению чувствительности роговицы и нейротрофическим дефектам определяет хронический характер заболевания. Наиболее характерны одностороннее поражение, снижение корнеальной чувствительности и эпителиальный дефект в виде ветвящегося дендритического или крупного географического изъязвления с окрашиванием флюоресцеином. При стромальном кератите воспаление поддерживается не только репликацией вируса, но и иммунными реакциями, поэтому процесс может длительно сохраняться даже при отсутствии выраженной вирусной репликации.
Клиническая классификация герпетического кератита включает эпителиальную, стромальную, эндотелиальную и нейротрофическую формы. Рецидивы способны постепенно ухудшать прозрачность роговицы и остроту зрения, а повторное применение стероидов без противовирусного прикрытия повышает риск размножения вируса и прогрессирования язвенного процесса.
| Форма или вариант поражения | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Эпителиальный дендритический кератит | Ветвящийся дефект эпителия с терминальными утолщениями, положительная проба с флюоресцеином | Наиболее характерный признак активной HSV-инфекции роговицы |
| Географический кератит | Крупный неправильной формы эпителиальный дефект, часто после слияния дендритических элементов | Указывает на распространённое эпителиальное поражение, особенно при ошибочном применении стероидов |
| Стромальный иммунный кератит | Стромальные инфильтраты, отёк, дискомфорт, иногда кольцевидное помутнение при относительно сохранном эпителии | Связан преимущественно с иммунным воспалением; опасен формированием рубца и снижением зрения |
| Некротизирующий стромальный кератит | Выраженная воспалительная реакция, глубокий инфильтрат, изъязвление, возможный гипопион | Требует исключения бактериальной суперинфекции и интенсивной терапии под офтальмологическим контролем |
| Герпетический эндотелиит | Отёк стромы, преципитаты на эндотелии, иногда локальное утолщение роговицы и реакция передней камеры | Может имитировать передний увеит; сочетание с рецидивирующим односторонним процессом поддерживает герпетическую этиологию |
| Нейротрофическая форма | Снижение или отсутствие чувствительности роговицы, персистирующий эпителиальный дефект при слабой воспалительной реакции | Результат поражения нервных волокон; повышает риск хронической язвы, истончения и перфорации роговицы |
| Отличие от бактериального и аденовирусного кератита | При герпесе чаще наблюдаются рецидивы, односторонность и гипестезия; бактериальный процесс обычно сопровождается гнойным инфильтратом, а аденовирусный — фолликулярным конъюнктивитом | Совокупность анамнеза и биомикроскопической картины важнее одного неспецифического симптома |
Лечение зависит от формы заболевания: при эпителиальном поражении применяют местные или системные противовирусные препараты, а при стромальном воспалении противовоспалительная терапия проводится только на фоне адекватного противовирусного лечения. При рецидивирующем течении может потребоваться длительная супрессивная терапия ацикловиром или валацикловиром. Контроль корнеальной чувствительности и состояния эпителия необходим для своевременного выявления нейротрофической язвы. Таким образом, острое начало отдельных эпизодов не отменяет общей характеристики герпетического кератита как хронического рецидивирующего заболевания.