2) экстрасклеральное пломбирование и/или витрэктомию
3) консервативную терапию и лазеротерапию
4) лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки (+)
Пороговая ретинопатия недоношенных представляет собой активную сосудисто-пролиферативную форму заболевания, при которой риск быстрого перехода к тракционной отслойке сетчатки значительно возрастает. В классических критериях порога выявляют III стадию в I или II зоне с признаками плюс -болезни и распространённостью процесса не менее 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов. Плюс -болезнь означает выраженное расширение и извитость сосудов заднего полюса, отражающие высокую активность патологического ангиогенеза.
Лазерная фотокоагуляция направлена на аваскулярную периферическую сетчатку, где вследствие ишемии накапливаются проангиогенные факторы, прежде всего VEGF. Абляция этой зоны уменьшает ишемический стимул и продукцию VEGF, что приводит к регрессу сосудистой активности и снижает вероятность формирования фиброваскулярных тяжей и отслойки сетчатки. Криокоагуляция имеет тот же патогенетический принцип, но применяется как альтернатива, когда периферические участки плохо визуализируются или проведение лазерной коагуляции технически затруднено; при хорошей прозрачности оптических сред предпочтительнее лазер.
Консервативное наблюдение при сформировавшейся пороговой стадии недостаточно, поскольку заболевание уже достигло уровня, при котором самостоятельный регресс маловероятен. Транскраниальная магнитотерапия и электростимуляция не устраняют аваскулярную ишемическую сетчатку и не имеют доказанной эффективности в предотвращении прогрессирования ретинопатии. Экстрасклеральное пломбирование и витрэктомия предназначены преимущественно для более поздних стадий с тракционной отслойкой сетчатки, а не для первичного лечения пороговой активной формы.
| Клиническая форма | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Незрелая васкуляризация без активной ретинопатии | Сосуды не достигли периферии, демаркационной линии или патологического валика нет | Регулярное офтальмоскопическое наблюдение до завершения васкуляризации |
| I–II стадия без плюс -болезни | Демаркационная линия или валик без выраженной экстраретинальной пролиферации | Динамическое наблюдение; оценка проводится с учётом зоны и протяжённости процесса |
| Тип 1 по современной классификации | I зона: любая стадия с плюс -болезнью или III стадия без неё; II зона: II–III стадия с плюс -болезнью | Неотложное лечение абляцией аваскулярной сетчатки; в отдельных случаях возможна интравитреальная анти-VEGF-терапия |
| Классическая пороговая стадия | III стадия в I–II зоне, плюс -болезнь, 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов | Лазерная фотокоагуляция и/или криокоагуляция сетчатки |
| IV стадия | Частичная тракционная отслойка сетчатки, возможное вовлечение макулы | Витреоретинальная хирургия, иногда экстрасклеральное пломбирование по показаниям |
| V стадия | Тотальная отслойка сетчатки с формированием воронкообразной деформации | Сложное хирургическое лечение; анатомический и функциональный прогноз значительно хуже |
Лечение пороговой ретинопатии должно выполняться без промедления после подтверждения диагноза, поскольку темп прогрессирования у недоношенных может быть высоким. После коагуляции необходимы повторные осмотры для оценки регресса и выявления неполной абляции или рецидива. При применении анти-VEGF особенно важен длительный мониторинг, так как периферическая васкуляризация может оставаться незавершённой, а поздняя реактивация заболевания возможна спустя месяцы.