2) синегнойной язве роговицы (+)
3) язве Мурена
4) синдроме Стивенса – Джонсона
Синегнойная язва роговицы, вызываемая преимущественно Pseudomonas aeruginosa, относится к наиболее агрессивным формам бактериального кератита. Возбудитель продуцирует протеазы и другие факторы вирулентности, вызывающие быстрое разрушение стромы роговицы, выраженный воспалительный инфильтрат и некроз. Заболевание способно прогрессировать в течение часов с развитием десцеметоцеле, перфорации роговицы, эндофтальмита и необратимой потери зрения, поэтому требуется немедленное создание высокой концентрации антибактериального препарата в очаге инфекции.
Форсированная местная антибиотикотерапия предполагает частые инстилляции антибактериальных препаратов, в начале лечения тяжелого бактериального кератита — вплоть до введения через короткие интервалы с последующим уменьшением частоты по мере стабилизации процесса. Эмпирическая терапия должна обеспечивать активность в отношении грамотрицательной флоры, включая P. aeruginosa; после получения результатов микробиологического исследования лечение корректируют с учетом чувствительности возбудителя. Материал для бактериоскопии и посева желательно получить до начала терапии, однако при быстро прогрессирующей язве забор материала не должен существенно задерживать введение антибиотиков.
Язва Мурена имеет преимущественно иммуновоспалительную природу и характеризуется периферическим прогрессирующим изъязвлением роговицы без первичной бактериальной инфекции, поэтому основой ее лечения служит противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия. Синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла представляют собой тяжелые системные мукокожные реакции с поражением глазной поверхности; антибиотики применяются при доказанной или вероятной вторичной инфекции, но форсированная антибактериальная терапия не является базовым принципом лечения самого заболевания.
| Состояние | Основной патогенетический механизм | Характерные офтальмологические признаки | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|---|
| Синегнойная язва роговицы | Острая бактериальная инфекция, чаще Pseudomonas aeruginosa, с протеолитическим разрушением стромы | Быстро увеличивающийся инфильтрат, гнойное отделяемое, выраженный дефект эпителия, возможен гипопион | Немедленная интенсивная местная антибиотикотерапия с последующей коррекцией по антибиотикограмме |
| Другой бактериальный кератит | Инвазия роговицы бактериями и воспалительная деструкция тканей | Боль, светобоязнь, эпителиальный дефект, стромальный инфильтрат | Местные антибиотики; интенсивность лечения определяется тяжестью и локализацией процесса |
| Язва Мурена | Иммуноопосредованное периферическое разрушение роговицы | Болезненная периферическая язва с подрытым краем, распространяющаяся циркулярно и центрально | Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия, при необходимости хирургическое лечение |
| Синдром Стивенса–Джонсона | Тяжелая иммунная мукокожная реакция, часто лекарственно-индуцированная | Конъюнктивит, эпителиальные дефекты, псевдомембраны, риск рубцевания конъюнктивы | Защита глазной поверхности и профилактика рубцовых осложнений; антибиотики — по показаниям |
| Синдром Лайелла | Токсический эпидермальный некролиз с массивным апоптозом кератиноцитов | Тяжелое поражение конъюнктивы и эпителия роговицы на фоне распространенного поражения кожи и слизистых | Неотложная системная терапия и интенсивное ведение глазной поверхности; антибактериальные средства — при инфекционных показаниях |
| Угроза перфорации при инфекционном кератите | Глубокий стромальный некроз и истончение роговицы | Десцеметоцеле, выраженное истончение, положительная проба Зейделя при перфорации | Максимально активное этиотропное лечение в сочетании с методами сохранения целостности роговицы |
При синегнойной инфекции решающее значение имеет скорость начала лечения, поскольку расплавление стромы может развиваться значительно быстрее, чем при многих других формах кератита. Любая центральная, крупная, глубокая или быстро прогрессирующая язва требует срочной оценки офтальмологом и микробиологической диагностики. При признаках истончения или перфорации одной медикаментозной терапии может быть недостаточно и рассматриваются хирургические методы сохранения анатомической целостности глаза.