2) врача-акушера-гинеколога
3) врача ультразвуковой диагностики
4) врача-кардиолога
Лазерная коагуляция аваскулярной периферической сетчатки при активной ретинопатии недоношенных проводится у детей с высоким риском прогрессирования заболевания и отслойки сетчатки. Процедура выполняется через непрямой офтальмоскоп с нанесением коагулятов на ишемизированную сетчатку, что уменьшает продукцию ангиогенных факторов, прежде всего VEGF, и подавляет патологическую неоваскуляризацию. У глубоко недоношенного ребенка даже кратковременное воздействие боли, фиксация векорасширителем, контакт с линзой и изменение положения тела могут вызвать апноэ, брадикардию, гипоксемию или колебания артериального давления.
Поэтому присутствие врача-анестезиолога-реаниматолога необходимо для выбора метода обезболивания и седации, непрерывного контроля дыхания, сатурации, сердечного ритма и гемодинамики, а также для немедленной коррекции нарушений дыхания и кровообращения. В зависимости от общего состояния ребенка вмешательство может выполняться под местной анестезией с седацией либо под общей анестезией; однако даже при отсутствии планируемой общей анестезии сохраняется риск внезапной необходимости в обеспечении проходимости дыхательных путей и проведении реанимационных мероприятий.
Показания к лечению определяются не только стадией ретинопатии, но и зоной поражения, наличием плюс-болезни и признаками агрессивной задней формы. Плюс-болезнь означает выраженное расширение и извитость сосудов заднего полюса, отражающие активную ишемию и высокий риск быстрого прогрессирования. При формировании тракционной отслойки сетчатки на поздних стадиях эффективность одной лазерной коагуляции ограничена, поэтому требуется хирургическая тактика.
| Критерий | Клиническая характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Зона I, любая стадия с плюс-болезнью | Поражение заднего полюса с выраженными сосудистыми изменениями | Срочное лечение, обычно лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки |
| Зона I, стадия 3 без плюс-болезни | Экстратретинальная пролиферация в наиболее задней зоне | Относится к заболеваниям типа 1 и требует лечения |
| Зона II, стадия 2 или 3 с плюс-болезнью | Активная сосудистая реакция при менее задней локализации | Показание к лазерной коагуляции |
| Зона I, стадии 1–2 без плюс-болезни | Ранняя форма без признаков выраженной сосудистой декомпенсации | Динамическое наблюдение с частыми осмотрами |
| Зона II, стадия 3 без плюс-болезни | Тяжелая пролиферация, но без критериев заболевания типа 1 | Наблюдение в соответствии с протоколом; лечение при прогрессировании |
| Агрессивная задняя ретинопатия | Быстрое прогрессирование, задняя локализация, выраженные сосудистые изменения, часто без четкого разграничения стадий | Немедленное лечение; может рассматриваться интравитреальная анти-VEGF-терапия с последующим наблюдением |
| Стадии 4–5 | Частичная или тотальная тракционная отслойка сетчатки | Лазер не является достаточным методом; требуется специализированное витреоретинальное лечение |
Таким образом, участие врача-анестезиолога-реаниматолога обусловлено не особенностями офтальмологической техники, а высокой системной уязвимостью недоношенного ребенка и потенциально нестабильным течением анестезиологического пособия. Лечение должно выполняться в условиях, где доступны мониторинг и респираторная поддержка новорожденного. После коагуляции необходимы контрольный осмотр и оценка регресса сосудистой активности, поскольку неполная обработка аваскулярной зоны или продолжающаяся плюс-болезнь требуют дополнительной терапии.