2) ретробульбарным
3) транскутанным
4) транспупиллярным (+)
Правильным является транспупиллярный доступ: лазерное излучение проводят через расширенный зрачок, оптические среды глаза и фокусируют на периферической сетчатке с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа, нередко с использованием контактной линзы и склеральной депрессии. Такая техника позволяет визуализировать и обработать аваскулярную зону, расположенную кпереди от вала пролиферации, включая наиболее периферические участки сетчатки.
Патогенетической основой активной ретинопатии недоношенных является ишемия незрелой аваскулярной сетчатки с избыточной продукцией сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Лазерная фотокоагуляция разрушает метаболически активную ишемизированную ткань, уменьшает стимул к патологическому ангиогенезу и способствует регрессу сосудистых изменений и экссудации. Воздействие наносят равномерно и достаточно плотно на аваскулярную сетчатку, избегая сосудов, макулярной зоны и уже сформированных патологических структур.
Эндовитреальный путь предназначен преимущественно для введения анти-VEGF-препаратов или выполнения витреоретинальной хирургии, а не для стандартной лазеркоагуляции при ретинопатии недоношенных. Ретробульбарный доступ относится к способу анестезии, тогда как транскутанное воздействие не обеспечивает направленного прохождения лазера к периферической сетчатке.
| Критерий | Клиническое значение и лечебная тактика |
|---|---|
| Тип 1 по классификации ETROP | Зона I: любая стадия при наличии plus disease или 3-я стадия без plus disease; зона II: 2-я или 3-я стадия с plus disease. Требуется своевременное лечение. |
| Тип 2 по классификации ETROP | Зона I, 1-я или 2-я стадия без plus disease; зона II, 3-я стадия без plus disease. Показано очень частое наблюдение с переходом к лечению при прогрессировании. |
| Plus disease | Расширение и извитость сосудов заднего полюса, обычно не менее чем в двух квадрантах; признак активной ангиопатии и высокого риска прогрессирования. |
| Aggressive posterior ROP | Быстро прогрессирующая форма в задних отделах зон I–II, часто с выраженным plus disease и слабой стадийностью. Требует неотложной терапии; нередко первично применяют анти-VEGF, затем оценивают возможность лазеркоагуляции. |
| Зона воздействия лазера | Вся аваскулярная сетчатка кпереди от вала, включая участки между отдельными сосудистыми дугами; сосудистую сетчатку и область диска с макулой не коагулируют. |
| Стандартная техника | Транспупиллярная коагуляция через непрямой офтальмоскоп после медикаментозного расширения зрачка; для доступа к крайней периферии применяют контактную линзу и склеральную депрессию. |
После лазерного лечения необходим контрольный осмотр для оценки полноты коагуляции и регресса сосудистой активности. Неполная обработка периферической аваскулярной сетчатки повышает риск сохранения или возобновления заболевания и может потребовать дополнительной коагуляции. При задних формах, выраженном отеке или невозможности эффективно выполнить лазерное лечение выбор дополняют интравитреальной анти-VEGF-терапией.