2) глаукомоциклитическом кризе
3) закрытоугольной глаукоме (+)
4) воспалении радужки
Мидриатики противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, поскольку расширение зрачка может вызвать или усилить блокаду угла передней камеры. При фармакологическом мидриазе периферическая часть радужки утолщается и смещается к трабекулярной сети, нарушая отток водянистой влаги; при относительном зрачковом блоке жидкость накапливается позади радужки, формируя её выпячивание кпереди и закрывая угол. Особенно опасны атропин, тропикамид и фенилэфрин у пациентов с мелкой передней камерой и анатомически узким углом.
Ключевые признаки риска — мелкая передняя камера, узкий или закрытый угол при гониоскопии, повышение внутриглазного давления, а при остром приступе — интенсивная боль в глазу и половине головы, затуманивание зрения с радужными кругами, тошнота, отёк роговицы и фиксированный полурасширенный зрачок. При иридоциклите, напротив, циклоплегики применяют для расслабления цилиарной мышцы, уменьшения боли и профилактики задних синехий. При глаукомоциклитическом кризе угол обычно остаётся открытым, а при аллергическом конъюнктивите специфического противопоказания к мидриатикам нет, хотя они не относятся к основным средствам лечения этих состояний.
| Клиническая ситуация | Состояние угла передней камеры | Отношение к мидриатикам | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Анатомически узкий угол | Угол резко сужен, часто мелкая передняя камера | Применение противопоказано или требует специальной оценки | Мидриаз может привести к контакту периферической радужки с трабекулярной зоной и блокаде оттока |
| Острый приступ закрытоугольной глаукомы | Угол закрыт, внутриглазное давление резко повышено | Противопоказаны | Расширение зрачка усугубляет зрачковый блок и способствует дальнейшему росту внутриглазного давления |
| Закрытоугольная глаукома после лазерной иридотомии | При проходимой иридотомии и открытии угла риск ниже, но может сохраняться | Только после оценки офтальмолога и с контролем давления | Иридотомия устраняет зрачковый блок, однако синехии или платообразная радужка могут поддерживать закрытие угла |
| Открытоугольная глаукома | Угол открыт, отток снижен преимущественно на уровне трабекулярного аппарата | Не является абсолютным противопоказанием; необходима осторожность | Кратковременный мидриаз обычно допустим, но внутриглазное давление следует учитывать и контролировать |
| Иридоциклит | Угол чаще открыт, присутствует воспаление переднего отрезка | Часто показаны циклоплегики | Предотвращают образование задних синехий и уменьшают болезненный спазм цилиарной мышцы |
| Глаукомоциклитический криз | Как правило, открытый угол; характерно транзиторное повышение давления с лёгким передним увеитом | Не является абсолютным противопоказанием, назначение индивидуально | Основу лечения составляют противовоспалительная терапия и снижение продукции внутриглазной жидкости; требуется контроль давления |
| Аллергический конъюнктивит | Угол передней камеры обычно не изменён | Специфического противопоказания нет | Мидриатики не лечат аллергическое воспаление, но сам диагноз не создаёт риска закрытия угла |
Перед диагностическим расширением зрачка необходимо оценить глубину передней камеры и риск закрытия угла, особенно у лиц пожилого возраста и пациентов с гиперметропией. При подозрении на острый приступ мидриаз прекращают и проводят неотложное снижение внутриглазного давления с последующей лазерной периферической иридотомией по показаниям. Выбор циклоплегика при воспалительных заболеваниях переднего отрезка должен сопровождаться контролем внутриглазного давления. Таким образом, решающим фактором является не сам факт применения мидриатика, а анатомическое состояние угла и наличие зрачкового блока.