2) двух и более узлов (+)
3) отсевов в стекловидном теле
4) диффузного поражения сетчатки
Мультицентричная ретинобластома характеризуется наличием двух и более самостоятельных первичных очагов опухолевого роста в сетчатке. Узлы могут располагаться в разных квадрантах одного глаза или выявляться в обоих глазах; каждый очаг формируется вследствие независимой малигнизации клеточного клона, а не является простым продолжением единой опухоли. Именно множественность внутрисетчаточных узлов является определяющим морфологическим признаком данной формы.
Наиболее типичный механизм связан с наследственной мутацией гена RB1: при наличии герминальной мутации вторая соматическая мутация в отдельных клетках сетчатки может возникать неоднократно, что приводит к формированию нескольких опухолевых центров. Поэтому мультицентричная ретинобластома чаще ассоциируется с наследственным вариантом заболевания, ранним возрастом манифестации и двусторонним поражением. При офтальмоскопии выявляются белесоватые внутриглазные образования, нередко с кальцинатами; ультразвуковое исследование подтверждает плотные гиперэхогенные очаги с акустической тенью.
Отсевы в стекловидном теле или под сетчаткой отражают диссеминацию клеток уже существующей опухоли и сами по себе не определяют мультицентричность. Диффузная форма, напротив, распространяется преимущественно плоскостно, без четко отграниченных узлов, поэтому наличие нескольких дискретных масс позволяет отличить мультицентричный вариант от диффузного поражения. Для оценки числа и локализации очагов используют осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза и ультразвуковое исследование; МРТ орбит и головного мозга необходима для оценки распространения и исключения поражения зрительного нерва или шишковидной области.
| Форма или признак | Морфологическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Унифокальная ретинобластома | Один четко очерченный опухолевый узел в сетчатке | Не свидетельствует о множественном первичном росте |
| Мультицентричная ретинобластома | Два и более самостоятельных внутрисетчаточных опухолевых очага | Характерна повышенная вероятность наследственного механизма и двустороннего поражения |
| Двусторонняя ретинобластома | Опухоль выявляется в обоих глазах; в каждом глазу может быть один или несколько очагов | Топографическая характеристика, не являющаяся полным синонимом мультицентричности |
| Диффузно-инфильтративная форма | Плоскостное распространение опухолевых клеток по сетчатке без выраженного узлового компонента | Может имитировать воспалительный процесс или отслойку сетчатки |
| Витреальные отсевы | Свободные опухолевые клеточные агрегаты в стекловидном теле | Признак внутриглазной диссеминации и фактор неблагоприятного прогноза, но не критерий мультицентричности |
| Субретинальные отсевы | Имплантационные опухолевые очаги под сетчаткой, удаленные от основного узла | Указывают на распространение опухоли по субретинальному пространству |
| Типичные данные визуализации | Кальцинированные гиперэхогенные узлы с акустической тенью при УЗИ; очаги и состояние зрительного нерва уточняются по МРТ | Позволяют подтвердить опухолевую природу поражения и определить стадию |
Множественные очаги требуют оценки каждого узла по локализации, размеру, наличию субретинальной или витреальной диссеминации. Лечение выбирают с учетом стадии и возможности сохранения глаза: применяют системную или селективную внутриартериальную химиотерапию в сочетании с локальными методами, а при витреальных отсевы могут использовать интравитреальную химиотерапию. При далеко зашедшем одностороннем процессе с высоким риском экстраокулярного распространения показана энуклеация. Детям с подозрением на наследственную форму необходимы генетическое консультирование и длительное наблюдение обоих глаз.