2) проведение закрытой субтотальной витрэктомии
3) интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
4) проведение энуклеации глазного яблока
Эндогенный бактериальный эндофтальмит возникает при гематогенном заносе микроорганизмов в сосудистую оболочку и внутренние среды глаза из внеокулярного очага инфекции. Поэтому на начальном этапе принципиально важна системная антибактериальная терапия, направленная одновременно на внутриглазную инфекцию, бактериемию и первичный септический очаг. Выбор антибиотиков первоначально носит эмпирический характер с последующей коррекцией по результатам посева крови, внутриглазной жидкости и определения чувствительности возбудителя.
Кортикостероиды могут применяться как противовоспалительный компонент на фоне адекватной антибактериальной терапии: они уменьшают выраженность иммуновоспалительной реакции, экссудацию и повреждение внутриглазных структур. При этом в современных подходах стероидная терапия рассматривается как дополнительная и назначается индивидуально после обеспечения эффективного антимикробного лечения; она не должна задерживать введение антибиотиков. При выраженном бактериальном эндофтальмите системной терапии часто недостаточно, поэтому к лечению добавляют интравитреальные антибиотики, обычно обеспечивающие наиболее быстрое достижение бактерицидной концентрации непосредственно в стекловидном теле.
Таким образом, из предложенных вариантов системная антибактериальная терапия в сочетании с противовоспалительным воздействием наиболее соответствует начальному консервативному этапу лечения. Витрэктомия не является обязательным первым вмешательством во всех случаях: она рассматривается при тяжелом течении, значительном поражении стекловидного тела, неудовлетворительном ответе на медикаментозное лечение или прогрессировании инфекции. Ингибиторы ангиогенеза не воздействуют на бактериальный возбудитель, а энуклеация относится к крайней органоуносящей тактике при необратимо разрушенном, слепом и потенциально опасном в инфекционном отношении глазу.
| Подход или признак | Значение при эндогенном бактериальном эндофтальмите |
|---|---|
| Системные антибиотики | Обязательны для лечения бактериемии и внеокулярного первичного инфекционного очага; схема уточняется после микробиологического исследования. |
| Интравитреальные антибиотики | Показаны при клинически значимом внутриглазном инфекционном процессе, поскольку создают высокую концентрацию препарата непосредственно в стекловидном теле. |
| Кортикостероиды | Могут использоваться как дополнительная противовоспалительная терапия после начала адекватного антибактериального лечения; необходимость определяется индивидуально. |
| Витрэктомия | Рассматривается при тяжелом или прогрессирующем воспалении, выраженном витреите и недостаточном эффекте консервативной терапии. |
| Анти-VEGF-терапия | Предназначена прежде всего для заболеваний, связанных с патологическим ангиогенезом или повышенной сосудистой проницаемостью, и не является этиотропным лечением бактериальной инфекции. |
| Энуклеация | Не относится к начальному лечению; может потребоваться лишь при терминальном необратимом поражении глаза при невозможности сохранить орган. |
Ключевой особенностью эндогенного эндофтальмита является необходимость одновременно искать и лечить системный источник инфекции, например инфекционный эндокардит, абсцесс или другой очаг бактериемии. Диагностическое обследование включает посевы крови и, по показаниям, исследование материала из передней камеры или стекловидного тела. Задержка эффективной антимикробной терапии повышает риск необратимого повреждения сетчатки и других внутриглазных структур. Поэтому лечение должно начинаться неотложно и при выраженном внутриглазном процессе сочетать системную терапию с локальным введением антимикробных препаратов.