2) проведение лазеркоагуляции сетчатки
3) проведение эписклерального пломбирования
4) интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
На начальных стадиях острого некроза сетчатки показано консервативное, прежде всего этиотропное, лечение. Заболевание обычно связано с реактивацией HSV-1, HSV-2 или VZV и представляет собой вирусный некротизирующий ретинит с окклюзионным васкулитом и выраженной внутриглазной воспалительной реакцией. Основу терапии составляют системные противовирусные препараты: при тяжелом течении применяют внутривенный ацикловир с последующим переходом на пероральный препарат, при менее тяжелом — высокие дозы валацикловира или ацикловира. Глюкокортикостероиды назначают после начала противовирусной терапии, чтобы не усилить репликацию вируса.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически: характерны один или несколько очагов периферического некроза с четкими границами, быстрым распространением, тенденцией к циркулярному охвату сетчатки, окклюзионным васкулитом, витритом и передним увеитом. Для подтверждения этиологии выполняют ПЦР-исследование водянистой влаги или стекловидного тела на HSV и VZV; результат имеет особое значение при атипичной картине или недостаточном ответе на лечение. Раннее начало противовирусной терапии ограничивает площадь некроза и снижает риск тяжелых осложнений, прежде всего регматогенной отслойки сетчатки.
Лазеркоагуляция не является методом купирования активной вирусной инфекции; ее могут рассматривать после уменьшения воспаления и формирования относительно стабильной зоны поражения для профилактики отслойки, причем эффективность подхода зависит от распространенности процесса. Эписклеральное пломбирование показано при уже развившейся отслойке сетчатки, а интравитреальные ингибиторы ангиогенеза не воздействуют на вирус и применяются только по отдельным показаниям, например при макулярном отеке или неоваскуляризации.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Ранняя активная стадия острого некроза сетчатки | Периферические очаги некроза, окклюзионный васкулит, витрит, передний увеит, отсутствие отслойки | Немедленная системная противовирусная терапия и динамическое наблюдение |
| Быстро прогрессирующее или тяжелое течение | Расширение зон некроза, поражение макулы или диска зрительного нерва, выраженное воспаление | Внутривенный противовирусный препарат; возможно добавление интравитреального ганцикловира или фоскарнета |
| Выраженная воспалительная реакция | Интенсивный витрит, передний увеит, угроза экссудативных осложнений | Системные глюкокортикостероиды только после начала эффективной противовирусной терапии |
| Стабилизация очагов некроза | Прекращение расширения поражения и уменьшение внутриглазного воспаления | В отдельных случаях профилактическая лазеркоагуляция вокруг зон риска; метод не заменяет противовирусное лечение |
| Регматогенная отслойка сетчатки | Разрывы, коллапс стекловидного тела, отслойка после перенесенного или активного некроза | Витреоретинальная операция, при необходимости с витрэктомией, эндолазеркоагуляцией и тампонадой |
| Макулярный отек или вторичная неоваскуляризация | Снижение центрального зрения, утолщение макулы, патологические сосуды | Ингибиторы ангиогенеза могут применяться как дополнительная, но не этиотропная терапия |
| Цитомегаловирусный ретинит как дифференциальный диагноз | Чаще иммунодефицит, геморрагический ретинит, относительно слабая воспалительная реакция в стекловидном теле | ПЦР-верификация и лечение препаратами, активными против CMV; схема отличается от терапии HSV/VZV |
Консервативная терапия является предпочтительной в начале заболевания, пока отсутствуют разрывы и отслойка сетчатки. Пациент нуждается в частом офтальмологическом контроле с оценкой границ некроза, состояния стекловидного тела и периферии сетчатки. Даже при подавлении воспаления сохраняется риск поздней отслойки сетчатки, поэтому наблюдение продолжают после клинической стабилизации. Хирургические и лазерные методы имеют вспомогательное или осложненческое значение и не заменяют раннее противовирусное лечение.