2) Candida glabrata
3) Treponema pallidum
4) Mycobacterium bovis
Staphylococcus epidermidis — коагулазонегативный стафилококк, входящий в состав нормальной микрофлоры кожи век и конъюнктивы, поэтому он наиболее часто вызывает острый послеоперационный эндофтальмит. Инфицирование обычно происходит при проникновении собственной микрофлоры в глаз через операционный разрез или места доступа. Несмотря на относительно низкую вирулентность, микроорганизм способен адгезировать к интраокулярной линзе и формировать биоплёнку, что поддерживает внутриглазное воспаление.
Типичное начало заболевания — в первые дни или недели после операции: быстрое снижение остроты зрения, боль, гиперемия, светобоязнь, отёк век, роговичный отёк, экссудат в передней камере, гипопион и стекловидное помутнение. Диагноз является прежде всего клиническим и подтверждается исследованием аспирата камерной влаги и, особенно, стекловидного тела методом посева и/или ПЦР. Лечение начинают без промедления: основой служит интравитреальное введение ванкомицина против грамположительной флоры, обычно в сочетании с цефтазидимом для покрытия грамотрицательных бактерий; вопрос о витрэктомии решают с учётом выраженности воспаления и исходной остроты зрения.
Острый послеоперационный эндофтальмит необходимо отличать от стерильного токсического синдрома переднего сегмента, который обычно развивается вскоре после операции, преимущественно ограничен передним отрезком и не сопровождается выраженным инфекционным витритом. Более позднее начало, вялое течение и рецидивирующее воспаление заставляют учитывать маловирулентные бактерии или грибковую инфекцию.
| Этиологическая группа | Типичные представители | Особенности течения | Диагностические и лечебные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Коагулазонегативные стафилококки | Staphylococcus epidermidis | Наиболее частая причина; обычно умеренно быстрое развитие воспаления | Посев внутриглазного материала; эмпирическое интравитреальное покрытие ванкомицином |
| Другие грамположительные кокки | Staphylococcus aureus, стрептококки | Часто более агрессивное течение, быстрое падение зрения и выраженный витрит | Необходимы срочное взятие материала и немедленная интравитреальная антибактериальная терапия |
| Грамотрицательные бактерии | Pseudomonas aeruginosa, энтеробактерии | Нередко быстро прогрессирующее, тяжёлое воспаление с риском разрушения тканей | В эмпирическую схему добавляют цефтазидим или другой препарат с активностью против грамотрицательной флоры |
| Грибковая инфекция | Candida, реже плесневые грибы | Чаще подострое или позднее начало, ватные очаги в стекловидном теле, возможны внутриглазные имплантационные очаги | Требуются микологическое исследование и системная/интравитреальная противогрибковая терапия по показаниям |
| Стерильный послеоперационный воспалительный синдром | Инфекционный агент отсутствует | Раннее начало, преимущественно реакция переднего сегмента, обычно без выраженного витрита | Диагноз исключения; необходимо отличать от эндофтальмита до назначения только противовоспалительного лечения |
| Поздний хронический эндофтальмит | Cutibacterium acnes, коагулазонегативные стафилококки | Недели или месяцы после операции, рецидивирующий вялый увеит, помутнение капсульного мешка | Исследуют капсульный мешок и интраокулярную линзу; иногда требуется удаление инфицированных компонентов |
Положительная культура не всегда выявляется, поэтому отрицательный посев не исключает эндофтальмит при характерной клинической картине. Материал для микробиологического исследования следует получать до введения антибиотиков, если это не задерживает лечение. Профилактика включает адекватную антисептическую обработку операционного поля, прежде всего повидон-йодом, и соблюдение стерильной техники. Прогноз определяется скоростью распознавания инфекции, вирулентностью возбудителя и своевременностью интравитреальной терапии.