2) клапанном разрыве в наружном отделе (+)
3) дистрофии по типу булыжной мостовой в верхнем отделе
4) зоне гипертрофии пигментного эпителия на 5 часах
Клапанный (подковообразный, или U-образный) разрыв сетчатки является полнослойным дефектом, края которого оттягиваются стекловидным телом вследствие витреоретинальной тракции. Через такой дефект жидкость из стекловидной полости может проникать под сетчатку, что создает высокий риск развития регматогенной отслойки сетчатки. Разрыв нередко сопровождается фотопсиями и внезапным появлением мушек , однако отсутствие жалоб не исключает опасности.
Отграничительная лазеркоагуляция показана для формирования нескольких рядов хориоретинальных спаек вокруг разрыва. После формирования рубцовой фиксации участок с дефектом изолируется от окружающей сетчатки, а распространение субретинальной жидкости ограничивается. Решение принимают после тщательного осмотра периферии сетчатки в условиях медикаментозного мидриаза, предпочтительно с непрямой офтальмоскопией и склеральной депрессией; локализация в наружном отделе сама по себе не меняет показаний.
| Периферическое изменение | Основной диагностический признак | Витреоретинальная тракция | Тактика |
|---|---|---|---|
| Клапанный разрыв | Полнослойный дефект с подвижным или фиксированным лоскутом сетчатки | Обычно выражена и поддерживает раскрытие разрыва | Неотложная барьерная лазеркоагуляция при отсутствии распространённой отслойки |
| Атрофическое круглое отверстие | Небольшой ровный дефект без лоскута и признаков активной тракции | Минимальная или отсутствует | Наблюдение либо лазер по индивидуальным показаниям: субретинальная жидкость, симптомы, анамнез отслойки |
| Решётчатая дистрофия | Вытянутые зоны истончения с пигментацией и изменёнными сосудами | Не является обязательным признаком | Рутинная профилактическая коагуляция обычно не требуется; важны наблюдение и обучение симптомам отслойки |
| Дистрофия по типу булыжной мостовой | Ограниченные хориоретинальные атрофические очаги с просвечиванием сосудистой оболочки | Как правило, отсутствует | Лазеркоагуляция не показана без дополнительного разрыва или скопления субретинальной жидкости |
| Гипертрофия пигментного эпителия сетчатки | Плоский, резко пигментированный очаг с относительно чёткими границами | Не характерна | Динамическое наблюдение; проводится дифференциация с пигментированными опухолевыми образованиями |
| Регматогенная отслойка сетчатки | Наличие субретинальной жидкости и отслоенного участка сетчатки за пределами разрыва | Может сохраняться и поддерживать прогрессирование | Одной лазеркоагуляции недостаточно; требуется хирургическое лечение, метод которого зависит от распространённости процесса |
Ключевым критерием для профилактического лазерного лечения служит не сама периферическая локализация, а наличие полнослойного разрыва, особенно с клапаном и сохраняющейся тракцией. Атрофические и пигментные изменения без дефекта сетчатки обычно не создают прямого пути для проникновения жидкости под сетчатку. После коагуляции необходимы контроль периферии глазного дна и срочное обращение при появлении вспышек света, резкого увеличения числа плавающих помутнений или занавеса в поле зрения.