2) изменений глазного дна при анемиях
3) окклюзии центральной артерии сетчатки
4) окклюзии центральной вены сетчатки (+)
Симптом раздавленного помидора характерен для окклюзии центральной вены сетчатки. При офтальмоскопии выявляются распространённые интраретинальные кровоизлияния различной формы во всех четырёх квадрантах глазного дна, резко расширенные и извитые вены, гиперемия и отёк диска зрительного нерва, ватообразные очаги и отёк макулы. Сочетание ярко-красных кровоизлияний с отёчной сетчаткой создаёт образ, также известный как картина крови и грома .
В основе изменений лежит нарушение венозного оттока вследствие тромбоза центральной вены сетчатки, чаще в области решётчатой пластинки склеры или непосредственно позади неё. Повышение внутривенозного и капиллярного гидростатического давления приводит к застою крови, повреждению гематоретинального барьера, выходу плазмы и форменных элементов в ткань сетчатки. Капиллярная неперфузия вызывает ишемию, образование ватообразных очагов и повышение продукции сосудистого эндотелиального фактора роста — VEGF, что способствует макулярному отёку и развитию неоваскулярных осложнений.
В отличие от окклюзии центральной артерии сетчатки, при которой преобладают ишемическое побледнение сетчатки и симптом вишнёвой косточки , венозная окклюзия формирует преимущественно геморрагическую картину. Гипертоническая ангиопатия проявляется сужением артериол и изменениями артериовенозных перекрёстов, а при анемии возможны отдельные кровоизлияния и бледность диска, но обычно отсутствуют выраженное полнокровие вен и тотальное поражение всех квадрантов.
| Состояние | Основные офтальмоскопические признаки | Ключевой дифференциальный критерий |
|---|---|---|
| Неишемическая окклюзия центральной вены сетчатки | Диффузные кровоизлияния, умеренное расширение и извитость вен, отёк диска и макулы | Относительно сохранённая перфузия сетчатки, менее выраженное снижение зрения и слабый либо отсутствующий относительный афферентный зрачковый дефект |
| Ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки | Обширные кровоизлияния, многочисленные ватообразные очаги, выраженный отёк диска и макулы | Значительные зоны капиллярной неперфузии, резкое снижение зрения и выраженный относительный афферентный зрачковый дефект |
| Окклюзия ветви центральной вены сетчатки | Кровоизлияния, отёк и расширение вен в пределах одного сосудистого сектора | Изменения ограничены территорией поражённой венозной ветви и обычно не охватывают все четыре квадранта |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Диффузное побледнение внутренней сетчатки, сужение артерий, симптом вишнёвой косточки | Артериальная ишемия без характерного диффузного геморрагического синдрома |
| Гипертоническая ретинопатия | Сужение артериол, симптом медной или серебряной проволоки , артериовенозные перекрёсты, при тяжёлом течении — экссудаты и отёк диска | Доминируют изменения артериального русла; тотальное венозное полнокровие и множественные кровоизлияния во всех квадрантах нехарактерны |
| Анемическая ретинопатия | Бледность глазного дна, поверхностные и глубокие кровоизлияния, иногда белый центр кровоизлияний и ватообразные очаги | Изменения связаны с тяжестью анемии и тромбоцитопенией; выраженная извитость и застойное расширение всех вен отсутствуют |
Для оценки макулярного отёка применяется оптическая когерентная томография, а флюоресцентная ангиография помогает определить распространённость капиллярной неперфузии и ишемический тип окклюзии. Основным методом лечения макулярного отёка являются интравитреальные инъекции препаратов, ингибирующих VEGF. Пациенту требуется динамическое наблюдение для своевременного выявления неоваскуляризации радужки, угла передней камеры или сетчатки. При возникновении неоваскулярных осложнений показана панретинальная лазерная коагуляция.