2) тапеторетинальная абиотрофия
3) периферическая витреохориоретинальная дистрофия по типу булыжной мостовой
4) посттромботическая ретинопатия (+)
Посттромботическая ретинопатия развивается после окклюзии центральной вены сетчатки или её ветвей. Венозный застой, повышение внутрисосудистого давления и нарушение капиллярной перфузии приводят к формированию зон ишемии. Гипоксичная сетчатка продуцирует сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), что способствует патологической неоваскуляризации диска зрительного нерва, сетчатки, радужки и угла передней камеры.
Транспупиллярная лазеркоагуляция позволяет нанести коагуляты на ишемизированные участки сетчатки и уменьшить метаболическую потребность тканей в кислороде. В результате снижается ангиогенный стимул и вероятность таких осложнений, как рецидивирующий гемофтальм, тракционные изменения и неоваскулярная глаукома. При окклюзии ветви центральной вены сетчатки применяется преимущественно секторальная коагуляция зоны неперфузии, а при окклюзии центральной вены и возникновении переднесегментарной неоваскуляризации — панретинальная лазеркоагуляция.
Лазерное вмешательство проводят не только по данным офтальмоскопии, но и с учётом результатов оптической когерентной томографии и флюоресцентной ангиографии, позволяющей выявить капиллярную неперфузию и новообразованные сосуды. При макулярном отёке вследствие венозной окклюзии основным современным методом лечения являются интравитреальные препараты, подавляющие VEGF; лазерная коагуляция имеет дополнительное значение в отдельных случаях, особенно при окклюзии ветвей вены.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Роль лазеркоагуляции |
|---|---|---|
| Посттромботическая ретинопатия с периферической ишемией | Расширение и извитость вен, интраретинальные кровоизлияния, зоны капиллярной неперфузии при ангиографии | Показана секторальная или панретинальная коагуляция при развитии неоваскуляризации |
| Макулярный отёк после окклюзии вены сетчатки | Снижение центрального зрения, кистозные полости и увеличение толщины сетчатки по данным ОКТ | Препаратами первой линии являются ингибиторы VEGF; лазер применяется как дополнительный метод в отдельных случаях |
| Непролиферативная диабетическая ретинопатия без макулярного отёка | Микроаневризмы, точечные кровоизлияния, твёрдые экссудаты без новообразованных сосудов | Самостоятельным показанием к лазеркоагуляции обычно не является; необходимы наблюдение и коррекция факторов риска |
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия | Неоваскуляризация диска или других отделов сетчатки, возможны преретинальные кровоизлияния | Панретинальная лазеркоагуляция применяется для подавления неоваскуляризации |
| Тапеторетинальная абиотрофия | Прогрессирующая никталопия, концентрическое сужение поля зрения, пигментные отложения типа костных телец | Лазеркоагуляция не устраняет наследственную дегенерацию фоторецепторов и не является методом лечения |
| Дистрофия по типу булыжной мостовой | Чётко очерченные участки хориоретинальной атрофии на крайней периферии без витреоретинальной тракции | Обычно не требует профилактического лазерного отграничения, поскольку риск разрыва и отслойки сетчатки невелик |
Таким образом, основанием для лазерного лечения служат прежде всего ишемия сетчатки и обусловленная ею патологическая неоваскуляризация. Объём коагуляции определяется локализацией венозной окклюзии и распространённостью зон неперфузии. Отсутствие новообразованных сосудов требует динамического контроля, включая осмотр радужки и гониоскопию. Своевременное выявление неоваскулярных осложнений позволяет предотвратить необратимое снижение зрения и вторичную глаукому.