2) артериальная гипертония
3) сопутствующая катаракта
4) неэффективность местной медикаментозной терапии (+)
Трабекулэктомия — фильтрационная антиглаукомная операция, при которой формируется контролируемый путь оттока водянистой влаги из передней камеры глаза под конъюнктиву с образованием фильтрационной подушки. Основным показанием является невозможность достижения целевого внутриглазного давления (ВГД) при адекватно подобранной местной терапии, включая применение максимально переносимой комбинации гипотензивных препаратов.
Неэффективность медикаментозного лечения устанавливают не только по сохраняющимся высоким значениям ВГД, но и по объективным признакам прогрессирования глаукомной оптической нейропатии: увеличению экскавации диска зрительного нерва, истончению слоя нервных волокон сетчатки и ганглиозного комплекса по данным ОКТ, появлению или расширению дефектов поля зрения. Операция также может рассматриваться при выраженной непереносимости или противопоказаниях к длительной местной терапии, если лекарственными средствами невозможно обеспечить безопасный уровень ВГД.
Сопутствующая катаракта, артериальная гипертония или макулодистрофия сами по себе не являются показаниями к трабекулэктомии. Катаракта может влиять на выбор другой хирургической тактики, например факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы или комбинированного вмешательства, а макулодистрофия определяет состояние центрального зрения, но не устраняет патологически повышенное ВГД. Решение принимают с учетом типа глаукомы, стадии заболевания, целевого давления, состояния зрительного нерва и прогноза сохранения зрительных функций.
| Клиническая ситуация | Основной критерий | Тактика |
|---|---|---|
| Контролируемая глаукома | ВГД стабильно соответствует целевому, признаков прогрессирования нет | Продолжение наблюдения и назначенной гипотензивной терапии |
| Недостаточный эффект местных препаратов | Целевое ВГД не достигнуто на максимально переносимой терапии | Рассмотрение лазерного или хирургического лечения, включая трабекулэктомию |
| Прогрессирование глаукомной оптической нейропатии | Ухудшение данных периметрии, ОКТ или состояния диска зрительного нерва | Усиление гипотензивного лечения и раннее обсуждение хирургии |
| Непереносимость местной терапии | Выраженный хронический конъюнктивит, аллергия или значимые побочные эффекты | Замена препаратов, лазерное лечение или операция при невозможности медикаментозного контроля |
| Сопутствующая катаракта | Снижение зрения обусловлено помутнением хрусталика, а не только глаукомой | Факоэмульсификация или комбинированное вмешательство по показаниям; сама катаракта не заменяет критерий контроля ВГД |
| Макулодистрофия или артериальная гипертония | Сопутствующая патология не свидетельствует о неэффективности гипотензивной терапии | Лечение и наблюдение по соответствующим протоколам; показания к трабекулэктомии оцениваются отдельно |
Цель трабекулэктомии — не улучшение остроты зрения как таковое, а снижение ВГД до уровня, при котором замедляется или прекращается повреждение зрительного нерва. Перед операцией необходимо подтвердить диагноз и тип глаукомы, оценить состояние угла передней камеры, зрительного нерва и поля зрения, а также исключить недостаточную приверженность лечению. После вмешательства требуется длительное наблюдение из-за риска гипотонии, воспаления, рубцевания фильтрационной подушки и других послеоперационных осложнений.