2) ретинопатии венозного стаза
3) ретинопатии Вальсальвы (+)
4) окклюзии центральной артерии сетчатки
Ретинопатия Вальсальвы возникает вследствие кратковременного резкого повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления при кашле, рвоте, подъёме тяжестей и натуживании. Это давление передаётся на венозную систему глаза, вызывает внезапное повышение внутривенозного и внутриглазного давления и разрыв поверхностных ретинальных капилляров. Наиболее характерно формирование ограниченного преретинального, субгиалоидного или субвнутриламинарного кровоизлияния в макулярной области.
Клинически заболевание обычно проявляется внезапным безболезненным снижением центрального зрения или центральной скотомой после провоцирующего эпизода. При офтальмоскопии определяется ярко-красное, относительно чётко отграниченное кровоизлияние перед сетчаткой, нередко закрывающее фовеа; признаки тромбоза ретинальных сосудов, выраженной ишемии или диффузного поражения глазного дна отсутствуют. Диагноз устанавливают по характерному анамнезу и картине глазного дна, при необходимости уточняя локализацию крови с помощью оптической когерентной томографии.
| Состояние | Типичный механизм или провоцирующий фактор | Основные признаки | Отличие от ретинопатии Вальсальвы |
|---|---|---|---|
| Ретинопатия Вальсальвы | Кратковременное повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления при кашле, рвоте, натуживании | Ограниченное преретинальное, субгиалоидное или субвнутриламинарное кровоизлияние, часто в макуле; внезапная центральная скотома | Чёткая временная связь с эпизодом натуживания и отсутствие генерализованной сосудистой ретинопатии |
| Ретинопатия при окклюзии центральной вены сетчатки | Нарушение венозного оттока, чаще на фоне глаукомы, гипертензии, диабета или тромботических факторов | Диффузные ретинальные геморрагии во всех квадрантах, расширенные и извиты́е вены, отёк диска и сетчатки | Нет единичного изолированного преретинального кровоизлияния после натуживания; изменения распространённые |
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия | Ишемия сетчатки и неоваскуляризация при длительной гипергликемии | Неоваскуляризация, множественные точечные и пятнистые кровоизлияния, преретинальные геморрагии, возможна тракционная отслойка | Имеются хронические диабетические признаки и обычно отсутствует острый единичный провоцирующий эпизод |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Острая артериальная ишемия вследствие эмболии или тромбоза | Внезапная глубокая безболевая потеря зрения, бледная ишемичная сетчатка, симптом вишнёвой косточки в макуле | Геморрагии не являются ведущим признаком; требуется неотложная помощь из-за угрозы необратимой потери зрения |
| Синдром Терсона | Кровоизлияние в стекловидное тело или перед сетчаткой при субарахноидальном либо внутричерепном кровоизлиянии | Одно- или двусторонние преретинальные и интравитреальные кровоизлияния, выраженная неврологическая симптоматика | Ключевым является наличие острого внутричерепного события, а не только кашля или натуживания |
| Гематологическая или геморрагическая ретинопатия | Тромбоцитопения, анемия, лейкозы, коагулопатии и другие системные заболевания крови | Множественные двусторонние кровоизлияния, пламевидные геморрагии, возможны ватные очаги и сосудистые изменения | Поражение обычно двустороннее и сопровождается лабораторными признаками системного заболевания |
При небольших кровоизлияниях возможно наблюдение, поскольку кровь часто рассасывается самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. При крупном или длительно сохраняющемся кровоизлиянии, закрывающем фовеа, применяют Nd:YAG-лазерную гиалоидотомию в подходящих случаях или витрэктомию. Необходимо исключить сахарный диабет, венозную окклюзию и нарушения гемостаза, особенно при рецидивирующих или двусторонних кровоизлияниях. Таким образом, сочетание чёткого провоцирующего эпизода и локального преретинального кровоизлияния является ключевым диагностическим ориентиром.