2) уплотнения хрусталика (+)
3) усиления парасимпатической иннервации
4) ослабления функции цилиарной мышцы
Пресбиопия обусловлена возрастным снижением аккомодации, прежде всего вследствие уплотнения и потери эластичности хрусталика. В молодом возрасте сокращение цилиарной мышцы расслабляет циннову связку, благодаря чему хрусталик становится более выпуклым и увеличивает преломляющую силу для зрения вблизи. С возрастом склерозированный хрусталик теряет способность изменять кривизну, поэтому даже при сохранённой функции цилиарной мышцы амплитуда аккомодации постепенно уменьшается.
Типичное проявление — постепенное ухудшение зрения на близком расстоянии при относительно сохранной остроте зрения вдаль: текст приходится отодвигать, требуется более яркое освещение, быстро возникает зрительное утомление. Объективно выявляют удаление ближайшей точки ясного зрения и снижение объёма аккомодации; у эмметропа рефракция вдаль обычно остаётся близкой к нулевой. Возраст начала симптомов зависит от исходной рефракции: при гиперметропии жалобы появляются раньше, а при миопии могут долго отсутствовать при чтении без очков.
Диагностика включает определение остроты зрения вдаль и вблизи, субъективную рефрактометрию, оценку аддидации для близи и, при необходимости, исследование аккомодации. Коррекция проводится плюсовыми линзами для близи, а при нарушении зрения вдаль — бифокальными, прогрессивными или мультифокальными средствами коррекции. Ослабление цинновой связки не является ведущим механизмом пресбиопии, а усиление парасимпатической иннервации, напротив, стимулирует аккомодацию и не объясняет её возрастное снижение.
| Состояние | Основной механизм | Зрение вдаль | Зрение вблизи | Диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Пресбиопия | Снижение эластичности и уплотнение хрусталика, уменьшение амплитуды аккомодации | Обычно сохранено с учётом исходной рефракции | Постепенно ухудшается | Удаление ближайшей точки ясного зрения, необходимость положительной аддидации |
| Гиперметропия | Недостаточная преломляющая сила глаза; аккомодация используется даже вдаль | Может быть снижено без аккомодационного напряжения | Нарушается раньше и выраженнее | Плюсовая коррекция улучшает зрение вдаль и вблизи |
| Миопия | Избыточная преломляющая сила глаза или удлинение переднезадней оси | Снижено вдаль | Может сохраняться без очков | Отрицательная коррекция для дали; возрастная аддидация может быть нужна позже |
| Акомодационный спазм | Избыточное сокращение цилиарной мышцы | Нестабильно, возможна псевдомиопия | Может быть сохранено или нарушено из-за боли и утомления | Колебания рефракции и уменьшение миопии после циклоплегии |
| Паралич аккомодации | Недостаточность парасимпатической стимуляции или поражение цилиарного нерва | Может оставаться нормальным вдаль | Резко нарушено | Расширение зрачка, отсутствие реакции на близь, выраженное снижение аккомодации |
| Афакия или псевдофакия без аккомодации | Отсутствие естественного хрусталика либо имплантация монофокальной интраокулярной линзы | Зависит от оптической коррекции | Часто требуется дополнительная плюсовая коррекция | История операции и отсутствие полноценной физиологической аккомодации |
Таким образом, ключевым патогенетическим фактором является не первичная слабость цинновой связки, а возрастная утрата хрусталиком эластичности. Цилиарная мышца при этом может сокращаться, однако её воздействие уже не обеспечивает достаточного увеличения кривизны хрусталика. Пресбиопию следует отличать от гиперметропии, миопии и патологических нарушений аккомодации с помощью рефрактометрии и циклоплегического исследования. Оптическая коррекция подбирается с учётом рефракции вдаль, рабочей дистанции и необходимой аддидации.