2) антиглаукоматозную операцию
3) первым этапом – консервативное лечение, вторым – экстракцию катаракты
4) первым этапом – антиглаукоматозную операцию, вторым – экстракцию катаракты (+)
При сочетании катаракты с нестабилизированной открытоугольной глаукомой приоритетом является быстрое и надежное снижение внутриглазного давления (ВГД) до целевого уровня. Нестабилизированная глаукома характеризуется недостаточным контролем ВГД и/или продолжающимся прогрессированием глаукомной оптической нейропатии по данным осмотра диска зрительного нерва, оптической когерентной томографии и компьютерной периметрии. Поэтому первым этапом выполняют антиглаукоматозную операцию — чаще фильтрующую операцию или имплантацию дренажного устройства, в зависимости от индивидуальных факторов.
Экстракция катаракты на фоне высокого или нестабильного ВГД может сопровождаться послеоперационными гипертензивными пиками, воспалительной реакцией, реакцией на стероидные препараты и нарушением работы дренажной системы глаза. Эти изменения способны ускорить повреждение уже уязвимых ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва. После достижения устойчивого целевого ВГД и подтверждения стабилизации глаукомного процесса выполняют факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы; такой этапный подход обеспечивает более безопасную зрительную реабилитацию.
| Клиническая ситуация | Основной критерий | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Стабилизированная открытоугольная глаукома | ВГД в пределах целевого, отсутствует подтвержденное прогрессирование дефектов поля зрения и структурных изменений зрительного нерва | Возможна плановая экстракция катаракты; вопрос о дополнительной антиглаукоматозной операции решают индивидуально |
| Нестабилизированная открытоугольная глаукома | ВГД выше целевого и/или прогрессирование глаукомной оптической нейропатии, несмотря на лечение | Сначала антиглаукоматозная операция, затем после стабилизации — операция по поводу катаракты |
| Медикаментозная терапия | Недостаточное снижение ВГД, непереносимость препаратов или низкая приверженность лечению | Может использоваться для предоперационной подготовки, но не заменяет хирургического контроля давления при сохраняющейся нестабильности |
| Экстракция катаракты при высоком ВГД | Риск раннего послеоперационного подъема ВГД из-за воспаления, остаточного вискоэластика или стероидной реакции | Не является оптимальным первым этапом при выраженной неконтролируемой глаукоме |
| Оценка стабилизации после антиглаукоматозной операции | Устойчивое достижение целевого ВГД, сформированная фильтрационная подушка или функционирующий дренаж, отсутствие признаков прогрессирования | После наблюдения и подтверждения стабильности возможно планирование хирургии катаракты |
| Сочетанная операция | Необходимость одномоментной коррекции катаракты и снижения ВГД при определенных анатомических и клинических условиях | Допустима в отдельных случаях, но при нестабильной глаукоме этапная хирургия позволяет точнее контролировать давление и прогноз |
Таким образом, последовательность антиглаукоматозная операция — экстракция катаракты основана на защите зрительного нерва от дальнейшего повреждения. Целевое ВГД определяется индивидуально с учетом стадии глаукомы, исходного давления и состояния зрительных функций. После операции необходимы регулярные контроль ВГД, оценка фильтрационной функции и мониторинг поля зрения и слоя нервных волокон сетчатки. При необходимости гипотензивная терапия сохраняется и после хирургического лечения.