2) ретинальной неоваскуляризации (+)
3) макулярного отека
4) артериовенозных шунтов
Пролиферативная посттромботическая ретинопатия развивается как позднее осложнение окклюзии вены сетчатки, прежде всего при выраженной ишемии. Ключевым признаком является ретинальная неоваскуляризация: появление патологических новообразованных сосудов на диске зрительного нерва (NVD) или в других участках сетчатки (NVE). Эти сосуды отличаются хрупкостью и высокой проницаемостью, поэтому могут приводить к преретинальным и интравитреальным кровоизлияниям, фиброваскулярной пролиферации и тракционной отслойке сетчатки.
Основной механизм связан с обширной капиллярной неперфузией и гипоксией сетчатки. В ответ усиливается экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), стимулирующего рост патологических сосудистых комплексов. При флюоресцентной ангиографии выявляются зоны неперфузии и утечка контраста из новообразованных сосудов; при осмотре глазного дна определяются сосудистые пучки на диске или плоской части сетчатки. Именно наличие неоваскуляризации переводит процесс в пролиферативную стадию.
Макулярный отек, ватообразные очаги и артериовенозные коллатерали могут сопровождать окклюзию вены сетчатки, но не являются определяющими признаками ее пролиферативной формы. Макулярный отек отражает нарушение гематоретинального барьера, ватообразные очаги — локальные инфаркты слоя нервных волокон, а коллатеральные сосуды — хроническую адаптацию кровотока. Для оценки ишемии и риска неоваскуляризации используют офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию.
| Признак или стадия | Основные клинические и инструментальные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Неишемическая окклюзия вены сетчатки | Расширение и извитость вен, ретинальные кровоизлияния, отек сетчатки; ограниченные зоны неперфузии | Неоваскуляризация отсутствует или риск ее развития невысок |
| Ишемическая форма | Обширные зоны капиллярной неперфузии, множественные геморрагии, ватообразные очаги, выраженное снижение зрения | Высокий риск VEGF-опосредованной неоваскуляризации |
| Пролиферативная посттромботическая ретинопатия | Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва или в других отделах сетчатки; при ангиографии — интенсивная экстравазация красителя | Ключевой критерий пролиферативной стадии |
| Макулярный отек | Утолщение макулы, интраретинальные кисты или субретинальная жидкость по данным ОКТ | Частое осложнение окклюзии, но само по себе не свидетельствует о пролиферации |
| Ватообразные очаги | Белесоватые поверхностные очаги в слое нервных волокон, соответствующие микроинфарктам | Маркер локальной ишемии; признак неспецифичен для пролиферативной стадии |
| Артериовенозные коллатерали и шунты | Сосудистые соединения, формирующиеся при длительном нарушении венозного оттока | Могут указывать на давность процесса, но не равнозначны патологической неоваскуляризации |
| Осложнения неоваскуляризации | Преретинальное или стекловидное кровоизлияние, фиброваскулярные тяжи, тракционная отслойка, неоваскулярная глаукома | Определяют тяжесть заболевания и необходимость активного лечения |
При выявлении неоваскуляризации требуется наблюдение за ишемическими зонами и признаками вторичной неоваскулярной глаукомы. Лечение обычно включает интравитреальное введение ингибиторов VEGF, а при выраженной ишемии и сформированной неоваскуляризации — лазерную панретинальную фотокоагуляцию по показаниям. При повторных кровоизлияниях или тракционных осложнениях может потребоваться витреоретинальная хирургия.