2) эндовитреальной хирургии (+)
3) метаболической терапии
4) анти-VEGF терапии
Тракционный макулярный отек формируется вследствие механического натяжения витреомакулярного интерфейса: неполного отслоения стекловидного тела, эпиретинальной мембраны или фиброваскулярных пролифератов. Постоянная деформация фовеа нарушает архитектонику внутренних и наружных слоев сетчатки, вызывает ее утолщение и образование интраретинальных кистозных полостей. Поэтому патогенетически обоснованным методом лечения является эндовитреальная хирургия — обычно витрэктомия pars plana с устранением витреомакулярной тракции и, при необходимости, удалением эпиретинальной мембраны и пилингом внутренней пограничной мембраны.
Основными клиническими проявлениями являются снижение центральной остроты зрения, искажение предметов (метаморфопсии), микропсии и появление центральной скотомы. На оптической когерентной томографии выявляются деформация и уплощение фовеальной ямки, тракционное натяжение стекловидного тела или мембраны, утолщение макулы, внутрисетчаточные кистозные пространства и иногда нарушение наружных ретинальных слоев. При выраженных функциональных нарушениях и стойких анатомических изменениях хирургическое освобождение тракции устраняет первичную причину отека, а не только его следствие.
Лазеркоагуляция не устраняет механическое натяжение и применяется преимущественно при определенных вариантах диабетического макулярного отека с очаговой утечкой или для лечения периферической патологии сетчатки. Анти-VEGF-препараты эффективны главным образом при отеке, связанном с повышенной сосудистой проницаемостью, и могут использоваться как дополнение при сочетании тракционного и экссудативного компонентов, но не заменяют устранение тракции. Метаболическая терапия имеет вспомогательное значение и не может ликвидировать витреомакулярный механический фактор.
| Признак | Тракционный макулярный отек | Практическое значение |
|---|---|---|
| Основной механизм | Механическое натяжение стекловидного тела, эпиретинальной мембраны или пролиферативной ткани | Требуется устранение тракционного компонента |
| ОКТ-критерии | Фовеальная деформация, утолщение сетчатки, кистозные полости, видимая адгезия или тракция в витреомакулярной зоне | ОКТ является основным методом подтверждения диагноза и оценки показаний к операции |
| Типичные симптомы | Снижение центрального зрения, метаморфопсии, микропсии, центральная скотома | Выраженность симптомов определяет клиническую значимость изменений |
| Лазеркоагуляция | Не воздействует на эпиретинальную мембрану и витреомакулярную тракцию | Не является основным методом лечения изолированного тракционного отека |
| Анти-VEGF-терапия | Снижает сосудистую проницаемость, но не освобождает макулу от механического натяжения | Возможна при сочетанном экссудативном компоненте, но не как самостоятельное патогенетическое лечение |
| Метаболическая терапия | Не устраняет структурную деформацию витреомакулярного интерфейса | Может быть только дополнительной при соответствующей соматической патологии |
| Эндовитреальная хирургия | Витрэктомия с рассечением тракций и удалением мембран непосредственно устраняет причину отека | Показана при симптомном, стойком или прогрессирующем тракционном поражении макулы |
При минимальных симптомах и ограниченных изменениях на ОКТ возможно динамическое наблюдение, поскольку спонтанное разрешение тракции иногда происходит после задней отслойки стекловидного тела. Решение об операции принимают с учетом остроты зрения, метаморфопсий, длительности заболевания и состояния слоев макулы. Прогноз определяется продолжительностью тракции и наличием необратимого повреждения фоторецепторов. Таким образом, при клинически значимом тракционном отеке ключевым является хирургическое восстановление нормальной анатомии витреомакулярного интерфейса.