2) атрофии зрительного нерва
3) ишемической оптической нейропатии (+)
4) неврите зрительного нерва
Наиболее обоснованным показанием к цветовому допплеровскому картированию является ишемическая оптическая нейропатия, поскольку ее патогенез непосредственно связан с нарушением кровоснабжения зрительного нерва. При передней форме заболевания снижается перфузия преламинарного и ламинарного отделов диска, преимущественно в бассейне коротких задних ресничных артерий. Возникающие ишемия и блок аксонального транспорта вызывают отек нервных волокон, дополнительное сдавление капилляров и последующую необратимую утрату аксонов.
Цветовое допплеровское картирование позволяет визуализировать глазничную артерию, центральную артерию сетчатки и короткие задние ресничные артерии, а также определить пиковую систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока и индекс резистентности. При неартериитной передней ишемической оптической нейропатии выявляют снижение скоростных показателей, особенно в глазничной и коротких задних ресничных артериях; выраженность гемодинамических нарушений может соответствовать степени функционального дефицита. Метод объективизирует гипоперфузию и межокулярную асимметрию, поэтому применяется как дополнительный инструмент диагностики и оценки сосудистого компонента заболевания.
При друзах диска основная диагностическая задача состоит в выявлении структурных кальцифицированных отложений, для чего информативнее оптическая когерентная томография в режиме увеличенной глубины, аутофлуоресценция и В-сканирование. Атрофия зрительного нерва представляет собой исход различных повреждений и подтверждается побледнением диска, истончением слоя нервных волокон и ганглиозного комплекса, поэтому изменения кровотока при ней неспецифичны. При неврите ведущими являются признаки воспалительного или демиелинизирующего поражения: боль при движениях глаз, дисхроматопсия, относительный афферентный зрачковый дефект и контрастное усиление зрительного нерва на МРТ; допплерография не относится к основным методам его верификации.
| Диагностический критерий | Ишемическая оптическая нейропатия | Неврит зрительного нерва | Друзы диска | Атрофия зрительного нерва |
|---|---|---|---|---|
| Ведущий патологический процесс | Острая гипоперфузия и ишемия аксонов зрительного нерва | Воспаление и демиелинизация | Гиалиноподобные кальцифицированные отложения в диске | Утрата аксонов как исход предшествующего поражения |
| Начало и болевой синдром | Обычно внезапное, монокулярное и безболезненное снижение зрения | Чаще подострое снижение зрения с болью, усиливающейся при движении глаза | Нередко бессимптомное или медленно прогрессирующее нарушение поля зрения | Зависит от причины; активного болевого синдрома обычно нет |
| Состояние диска | Секторный или диффузный отек, возможны перипапиллярные кровоизлияния | Диск часто нормален при ретробульбарной форме; возможен воспалительный отек | Псевдоотек с неровными контурами, без типичной экссудации | Диффузное или секторное побледнение без активного отека |
| Характерный дефект поля зрения | Альтитудинальный, дугообразный или секторный дефект | Центральная или центроцекальная скотома, возможны другие варианты | Расширение слепого пятна, дугообразные или назальные дефекты | Соответствует уровню и этиологии повреждения зрительного пути |
| Ведущие инструментальные методы | ОКТ диска и макулы, периметрия, оценка сосудистых факторов и исключение артериита | МРТ орбит с контрастированием, ОКТ, периметрия, исследование цветового зрения | EDI-ОКТ, аутофлуоресценция и В-сканирование | ОКТ слоя нервных волокон и ганглиозных клеток, периметрия, нейровизуализация по показаниям |
| Роль цветового допплеровского картирования | Непосредственная оценка ретробульбарной гемодинамики и подтверждение сосудистого механизма | Ограниченная вспомогательная роль; воспаление подтверждается другими методами | Не выявляет сами друзы и не является методом выбора | Возможные изменения неспецифичны и не подтверждают диагноз атрофии |
При ишемической оптической нейропатии необходимо безотлагательно разграничить артериитную и неартериитную формы. У пациентов старше 50 лет внезапная потеря зрения в сочетании с новой головной болью, болезненностью кожи головы или жевательной хромотой требует определения СОЭ, С-реактивного белка и числа тромбоцитов, а также исследования височных артерий. Цветовое допплеровское картирование орбитальных сосудов не исключает гигантоклеточный артериит и не должно задерживать начало неотложной терапии при высокой клинической вероятности заболевания. Его диагностическая ценность заключается в дополнении клинического осмотра, ОКТ, периметрии и целенаправленного системного обследования объективными данными о кровоснабжении зрительного нерва.